“老年2型糖尿病患者自我感受负担现状及影响因素分析”
尊敬的糖友：
您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。这份问卷是为了了解“老年2型糖尿病患者自我感受负担现状及影响因素研究”，共包含三个量表。请您结合自己的真实想法和日常情况，选出最贴近您感受的答案，并在对应的数字序号上打“✓”。本人会严格保护您的隐私，数据会匿名化处理、仅用于学术研究且严格保密，不会泄露给任何无关人员。衷心感谢您的支持与配合，祝您健康平安、生活愉快！
一、一般资料调查表
(一)人口统计学资料:
1. 性别：
①男
②女
2.年龄（岁）
①60~69
②70~79
③>80
3.文化程度：
①小学及以下
②初中
③高中/中专
④大学及以上
4.婚姻状况
①未婚
②已婚
③丧偶
④离异
5.职业
①务农
②个体
③工人
④公职人员
⑤退休
⑥离职或其他
6.家庭人均月收入（元）
①1000-3000
②3001-5000
③>5000
7.医疗费用支付方式
①自费
②新型农村合作医疗
③城镇居民基本医疗保险
④职工基本医疗保险
⑤公费
⑥自购保险
8.吸烟史
①无/已戒烟
②目前吸烟
9.饮酒史
①无/已戒酒
②目前饮酒
10.家族史
①无
②有
11.现居地住
①农村
②城镇
12.您的主要照顾者
①本人
②家人
(二)疾病相关资料:
1.个人病程
①:≤5年
②6-10年
③11-15年
④≥15年
2.因本病住院次数
①1次
②2次
③3次
④≥4次
3.目前的糖尿病治疗方式
①口服降糖药
②胰岛素注射
③降糖药+胰岛素
4.生活中血糖监测频率
①每天监测
②每周监测
③每月监测或更久
5.是否有糖尿病足
①无
②有
6.是否合并其他并发症
①无并发症
②有并发症
二、自我感受负担量表（SPBS）
您好!请您根据实际情况仔细阅读，在以下问题中选择最能真实形容您的感受的答案，并在合适的选项内划“√”，每题只选一个答案。
我担心照顾者因照顾我而影响自身健康
从不
偶尔
有时
经常
总是
我担心照顾者因帮助我而消耗过多的体力和精力
从不
偶尔
有时
经常
总是
我担心因为要给我治病会花费家里很多钱
从不
偶尔
有时
经常
总是
我感到我是照顾者的“大麻烦”。
从不
偶尔
有时
经常
总是
我感到我是照顾者的负担。
从不
偶尔
有时
经常
总是
我感到由于我的疾病，照顾者随时要面对很多事情。
从不
偶尔
有时
经常
总是
我对我给照顾者提出要求而感到内疚。
从不
偶尔
有时
经常
总是
我认为我给我的照顾者带来经济负担。
从不
偶尔
有时
经常
总是
我认为我的照顾者对我的照顾超出他们的能力。
从不
偶尔
有时
经常
总是
我担心我的照顾者身体不能应对照顾我的需求。
从不
偶尔
有时
经常
总是
三、社会支持量表（SSRS）
以下项目反映您在社会中所获得的支持，请您认真阅读下面的选项，选择与您的实际情况最接近的选“√”。
.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
①无
②1-2个
③3-5个
④6个或6个以上
近一年来您:
①远离家人，且独居一室。
②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
③和同学、同事或朋友住在一起。
④和家人住在一起。
您与邻居:
①相互之间从不关心，只是点头之交。
②遇到困难可能稍微关心。
③有些邻居很关心您。
④大多数邻居都很关心您。
您与同事:
①相互之间从不关心，只是点头之交。
②遇到困难可能稍微关心。
③有些同事很关心您。
④大多数同事都很关心您。
从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
A.夫妻
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
其他成员
过去,在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
①无任何来源。
②下列来源:(可选多项）
A.配偶；
B.其他家人；
C朋友；
D.亲戚；
E.同事；
F.工作单位；
G.党团工会等官方或半官方组织；
H.宗教、社会团体等非官方组织；
I.其它
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
①无任何来源。
②下列来源:（可选多项）
A.配偶；
B.其他家人；
C.朋友；
D.亲戚；
E.同事；
F.工作单位；
G.党团工会等官方或半官方组织；
H.宗教、社会团体等非官方组织；
I.其它
您遇到烦恼时的倾诉方式：
①从不向任何人诉述。
②只向关系极为密切的1-2个人诉述。
③如果朋友主动询问，您会说出来。
④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
您遇到烦恼时的求助方式:
①只靠自己，不接受别人帮助。
②很少请求别人帮助。
③有时请求别人帮助。
④有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
①从不参加
②偶尔参加
③经常参加
④主动参加并积极活动。
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