初中学生心理健康状态调查（家长问卷）

尊敬的家长，您好！为了更全面地了解孩子开学以来的心理状态，帮助孩子更好地适应学校生活，我们特开展本次问卷调查。您的真实反馈将为我们提供宝贵的参考，问卷结果仅用于学校心理健康教育工作的开展，内容将严格保密。感谢您的支持与配合！

1. 您孩子的姓名

2. 您孩子的性别

男女

3. 您孩子所在年级

初一初二初三

4. 您孩子所在的班级

5. 孩子开学后整体情绪状态如何

情绪稳定，表现愉快情绪基本平稳，偶尔有小情绪情绪有时波动较大，略显烦躁或低落情绪持续低落，明显不同于以往

6. 孩子对新学期学校生活的适应情况如何

很快适应，喜欢上学基本适应，无明显不适适应较慢，偶尔表现出不太愿意上学明显不适应，经常表达对上学的排斥

7. 孩子近期的睡眠情况如何

睡眠正常，入睡快，醒后精神好偶尔入睡困难或多梦经常入睡困难、早醒或睡眠质量差睡眠严重受影响，需关注

8. 孩子近期的食欲和饮食习惯是否有变化

食欲正常，饮食规律食欲略有波动，但不明显食欲明显下降或增加变化较大，需关注

9. 孩子与同学或老师的相处情况如何

相处融洽，乐于交往基本正常，偶尔有小摩擦有时有明显不愉快，情绪受影响经常表达与同学或老师关系紧张

10. 孩子是否表达过与同伴交往方面的困扰

没有表达过偶尔提到，情绪不明显多次表达，情绪受影响经常表达感到被冷落或不合群

11. 孩子在家与家人的互动情况如何

主动交流，亲子关系融洽基本正常，偶尔不愿多说话交流减少，情绪容易急躁明显不愿沟通，亲子关系紧张

12. 孩子是否表现出对以往感兴趣的事情失去兴趣

没有，兴趣正常有一点，但不如以前那么喜欢明显兴趣减退几乎对所有事情都不感兴趣

13. 孩子是否出现过因学习压力而感到焦虑或担忧

没有偶尔有，能自我调节经常表达担心或紧张焦虑情绪明显，影响日常生活

14. 孩子是否表达过“我做不到”、“我很差”等消极想法

没有偶尔表达，情绪平复后好转多次表达，情绪持续低落经常表达，需关注心理状态

15. 孩子是否出现过伤害自己的行为（如打自己、用物品划伤自己等）

从未出现过有过一次或轻微行为有过多次，需关注近期出现，建议尽快联系学校心理老师

16. 您认为孩子目前的心理状态是否需要学校心理老师关注

暂时不需要暂不确定，想先了解一下需要，请简要说明情况

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