日照市某三甲医院乳腺癌术后患者生活质量现状调查

亲爱的患者，您好！首先，衷心感谢您在百忙之中参与此次关于乳腺癌术后患者生活质量现状的调查研究！非常感谢您的耐心与协助，祝您早日恢复健康，生活愉快！
一、一般资料调查表
【指导语】为深入了解您的基本情况，请您仔细阅读后根据自身实际情况在相应的方框内打“ √ ”或在需要填写的横线上写出相应内容。
1. 年龄
2. 居住地
3. 婚姻状况
4. 受教育程度
5. 职业
6. 工作状态
7. 家庭人均月收入
8. 主要照顾者
二、疾病相关资料
9. 疾病确诊时长
10. 乳腺癌家族史
11. 手术部位
12. 术后康复锻炼时长
13. 医疗付费形式
二、 乳腺癌患者生活质量测定量表
【指导语】以下是一些与您疾病相关的重要问题，请您选择最符合您实际情况的答案并在方框内打“ √”。
生理状况
14. 生理状况评价
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
我感到精力不济
我感到恶心
因为我身体不好，我满足不了家庭的需要
我感到疼痛
治疗的副作用让我觉得不舒服
我感到虚弱
我不得不卧床
社会家庭状况
15. 社会家庭状况评价
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
我和朋友们很亲近
我从精神上得到家人的支持
我得到了朋友的支持
我的家人已能正视我患病这一事实
我对与家庭间关于病情的交流感到满意
我与配偶（或给予主要支持的人）很亲近
我对自己的性生活感到满意
情感状况
16. 情感状况评价
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
我感到悲伤
我为自己能够这样对待疾病感到自豪
在与疾病的抗争中，我越来越感到失望
我感到紧张
我担心可能会去世
我担心自己的病情会更糟
我能够工作（包括家里的工作）
我的工作（包括家里的工作）令我有成就感
我能够享受生活
我已能面对自己的疾病
我睡的很好
我在享受我过去常做的娱乐活动
我对现在的生活质量感到满意
附加关注
17. 附加关注评价
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
我一直气促
(由于疾病)我在意自己的穿着打扮
我的一只或两只胳膊肿胀或无力
我感到在性方面有吸引力
脱发使我烦恼
我担心家里其他人有一天会得和我一样的疾病
我担心紧张对我的疾病造成的影响
体重的变化使我烦恼
我仍能感到像一个女人
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