小学生背景情况调查记录表
1. 您孩子的姓名:
2. 您孩子的性别:
A. 男
B. 女
3. 您孩子所在的年级:
A. 一年级
B. 二年级
C. 三年级
D. 四年级
E. 五年级
F. 六年级
4. 您孩子所在的班级:
5. 您与孩子的关系:
A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父母/外祖父母
D. 其他:
6. 您的联系电话:
7. 家庭结构类型:
A. 核心家庭(父母与孩子同住)
B. 单亲家庭(仅与父亲或母亲同住)
C. 三代同堂(与祖父母同住)
D. 其他:
8. 家中是否有独立的儿童学习空间?
A. 有,独立书房
B. 有,专属学习桌
C. 无,在餐桌/客厅学习
D. 无固定学习场所
9. 父亲的文化程度:
A. 初中及以下
B. 高中/中专
C. 大专
D. 本科
E. 硕士及以上
10. 母亲的文化程度:
A. 初中及以下
B. 高中/中专
C. 大专
D. 本科
E. 硕士及以上
11. 家庭月收入水平(仅供整体分析参考):
A. 5000元以下
B. 5000-10000元
C. 10001-20000元
D. 20001-30000元
E. 30000元以上
F. 不愿透露
12. 家中是否有以下教育资源?(可多选)
A. 儿童图书50册以上
B. 学习机/点读笔
C. 电脑/平板电脑
D. 打印机
E. 乐器
F. 体育器材
G. 以上均无
13. 孩子的出生体重:
A. 正常(2500g-4000g)
B. 低出生体重(<2500g)
C. 巨大儿(>4000g)
D. 不清楚
14. 孩子是否为早产儿?
A. 是(孕周<37周)
B. 否
C. 不清楚
15. 孩子目前的视力状况:
A. 正常
B. 已近视(约____度)
C. 已远视
D. 散光
E. 未检查过
16. 孩子是否有以下健康问题?(可多选)
A. 无
B. 过敏性鼻炎/哮喘
C. 注意力缺陷多动倾向
D. 睡眠障碍
E. 挑食/偏食严重
F. 体重超标
G. 体重偏轻
H. 其他:
17. 孩子每天的睡眠时间大约是:
A. 不足8小时
B. 8-9小时
C. 9-10小时
D. 10小时以上
18. 孩子每天户外活动时间大约是:
A. 不足30分钟
B. 30分钟-1小时
C. 1小时-2小时
D. 2小时以上
19. 孩子每天完成学校作业大约需要多长时间?
A. 30分钟以内
B. 30分钟-1小时
C. 1小时-1.5小时
D. 1.5小时-2小时
E. 2小时以上
20. 孩子写作业时的专注程度:
A. 非常专注,能独立完成
B. 比较专注,偶尔需要提醒
C. 容易分心,需要家长全程陪伴
D. 非常困难,坐不住
21. 孩子遇到学习困难时,通常会:
A. 主动请教老师
B. 回家问家长
C. 问同学
D. 自己查资料
E. 放弃不管
22. 您对孩子学习的关注程度:
A. 每天辅导作业
B. 经常过问,但不具体辅导
C. 偶尔过问
D. 基本不管,交给学校
23. 孩子是否参加了课外辅导班/兴趣班?
A. 无
B. 学科类(语数外)
C. 艺术类(音乐/美术/舞蹈)
D. 体育类
E. 科技类(编程/机器人)
F. 其他:
24. 您认为孩子的性格主要是:
A. 外向活泼,喜欢交朋友
B. 内向安静,喜欢独处
C. 介于两者之间
D. 情绪波动较大
25. 孩子在学校的人际关系情况:
A. 有很多好朋友
B. 有几个好朋友
C. 朋友较少
D. 不太清楚
26. 孩子遇到挫折或委屈时的表现:
A. 愿意主动和家长/老师沟通
B. 自己默默承受
C. 容易发脾气
D. 逃避或哭闹
27. 孩子是否有以下行为特点?(可多选)
A. 做事有条理,能管理自己物品
B. 责任心强,愿意承担任务
C. 容易急躁,缺乏耐心
D. 胆小怕生
E. 争强好胜,输不起
F. 乐于分享,懂得关心他人
G. 以上都不太符合
28. 孩子每天使用手机/平板/电视的时间大约是:
A. 30分钟以内
B. 30分钟-1小时
C. 1小时-2小时
D. 2小时以上
29. 孩子使用电子产品的主要用途是:(可多选)
A. 看动画片/短视频
B. 玩游戏
C. 上网课/学习
D. 社交聊天
E. 看电子书
30. 您对孩子使用电子产品的管控方式是:
A. 严格限制时间,到点收回
B. 提醒但不会强制
C. 基本不管,孩子自觉
D. 完全放开
31. 当孩子犯错时,您通常的处理方式是:
A. 耐心讲道理
B. 批评指责
C. 打骂惩罚
D. 冷处理
E. 视情况而定
32. 您表扬孩子的频率是:
A. 经常表扬
B. 表现好时才表扬
C. 很少表扬
D. 怕孩子骄傲,不轻易表扬
33. 您与孩子沟通的时间和质量:
A. 每天都有深入交流
B. 经常聊天,但时间不长
C. 偶尔聊聊
D. 很少交流,主要是管学习
34. 您对孩子未来的期望是:
A. 成绩优异,考上好学校
B. 健康快乐就好
C. 有一技之长
D. 顺其自然
E. 其他:
35. 您认为孩子最大的优点是什么?(简答题)
36. 您认为孩子目前最需要改进的地方是什么?(简答题)
37. 您希望老师在哪些方面多关注您的孩子?(简答题)
38. 如果您还有其他想补充说明的情况,请写在这里:(简答题)
💡 问卷结束语
问卷到此结束,再次感谢您的支持与配合!
我们将根据您提供的信息,更好地关注和帮助孩子的成长。
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