甲状腺癌患者术后自我管理积极度的现状研究
一、社会人口学资料
1. 1.年龄:_______岁
2.性别:
A.男
B.女
3.文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大专
E.本科及以上
4.婚姻状况:
A.未婚
B.已婚
C.离婚
D.丧偶
5.居住地:
A.农村
B.城镇
6.职业类型:
A.事业单位
B.工人
C.个体
D.务农
E.退休
F.无业
7.家庭人均月收入
A.<3000
B.3000~6000
C.6000~10000
D.>10000
8.医疗支付方式:
A.职工医保
B.居民医保
C.自费
9.患病期间您的主要照顾者:
A.配偶
B.父母
C.子女
D.自己
E.其他
二、疾病相关资料
10.是否复发:
A.初诊
B.复发
11.您的病程:
A.<3个月
B.3~6个月
C.6~12个月
D.>12个月
12.切除方式:
A.部分切除术
B.全切除术
C.无
13.颈部淋巴结清扫:
A.是
B.否
14.有无合并其他的疾病:
A.无
B.1种
C.≧2种
15.疾病分期:
A.Ⅰ期
B.Ⅱ期
C.Ⅲ期
D.Ⅳ期
16.疾病类型:
A.乳头状癌
B.滤泡状癌
C.髓样癌
D.未分化癌
17.术后时间？
＜1个月
1~3个月
3~6个月
6~9个月
9~12个月
1~2年
2年以上
第一部分 简易疾病感知问卷（BIPQ）
1.您的疾病对您生活的影响有多大？
0（无）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（严重影响）
2.您认为您的疾病将持续多长时间?
0（很短时间）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（永远）
3.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?
0（不能控制）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（极大控制力）
4.您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助
0（毫无帮助）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（极其有帮助）
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大?
0（毫无）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（许多严重症状）
6.您有多关切您的疾病?
0（毫不）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（极其关切）
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
0（毫不）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（很清楚了解）
8.疾病在多大程度上影响您的情绪?(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁?）
0（毫无）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（情绪极其受影响）
第二部分 恐惧疾病进展量表（FoP-Q-SF）
标题
从不
很少
有时
经常
总是
1.想到疾病可能会进展我变得焦虑
2.在医生预约或定期检查前我感到紧张
3.我害怕此病引起的疼痛
4.因病降低工作效率的想法使我烦恼
5.当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快，胃痛，紧张等
6.我担心我的病可能会传给我的孩子
7.担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人
8.担心以后不能追求我的爱好
9.担心疾病过程中会有一些大的治疗
10.担心治疗和药物会损毁我的身体
11.担心如果我发生什么家庭会怎么样
12.担心今后不能再继续工作了
第三部分 领悟社会支持量表（PSSS）
标题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
1.在我遇到问题时,有些人(老师、同学、亲戚)会出现在我的身旁
2.我能够与有些人(老师、同学、亲戚)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时,有些人(老师、同学、亲戚)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正地帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有某些人(老师、同学、亲戚)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
第四部分 公众健康积极指数量表(CHAI)
标题
非常不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
1.当我存在健康问题时，我总是知道应采取什么措施
2.我总是知道如何使自己感觉更好一些
3.在为自己的健康问题做出决策之前，我总是知道去哪里获取信息
4.对我来说，把健康放在首位是很重要的
5.我总是可以照顾好自己
6.对我来说，理解医生的建议很容易
7.对我来说，遵循医生的建议是很容易做到的
8.对我来说，改变日常生活以促进健康是很容易的
9.我总能参加医生给我的所有预约诊疗
10.即使我感到不舒服，我也总是做我应该做的健康改变
第五部分 甲状腺癌特异性生命质量量表(THYCA-QoL)
标题
没有
很少
经常
总是
1.您有口干的症状吗？
2.您有吞咽困难的症状吗？
3.您有声音嘶哑的症状吗？
4.您感到说话无力吗？
5.您的喉咙有异物感吗？
6.您脖子上的疤痕让您感到烦恼吗？
7.您容易怕冷吗？
8.您很怕热吗？
9.您感觉身体潮热吗？
10.您有肌肉或关节疼痛吗？
11.您感觉自己的手和/或脚有刺痛感吗？
12.您有腿抽筋的症状吗？
13.您感觉自己活动变迟钝了吗？
14.您的体重增加了吗？
15.您的眼睛有疼痛、刺眼或干涩的症状吗？
16.您有皮肤问题（如瘙痒、干燥）出现吗？
17.您有心悸（心跳快）吗？
18.您有头痛的症状吗？
19.您会突然感觉疲倦吗？
20.您思考问题是否困难？
21.您感觉注意力难以集中吗？
22.您感到烦躁或易激怒吗？
23.您感到焦虑吗？
24.最近一个月内您对性生活兴趣减少了吗？
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