一、 《老年人居家安全与适老化改造需求调查问卷》

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1. 请问您的年龄是？
2. 您的自理能力是？
3. 您的身体状况是？
4. 您目前的居住房屋类型是？
5. 您目前主要的居住情况是？
6. 您的主要经济来源？
7. 在日常生活中，您觉得家里哪些地方最容易发生滑倒、磕碰等意外？
8. 您是否了解居家安全的相关知识（如防跌倒、防火、用电用气安全等）
9. 您是否掌握基本的应急自救办法？（如火灾逃生、跌倒自救、紧急呼救等）
10. 在本次调查前，您了解“适老化改造”吗？（指为了老年人生活更安全方便，对家里进行的改造，如加装扶手、做防滑等）
11. 您家中是否存在以下安全隐患？（可多选）
12. 您家中是否安装以下安全设施？（可多选）
13. 如果条件允许，您是否愿意对目前居住的房子进行适老化改造？
14.
您认为有需要改造的项目
15. 如果您有改造意愿但尚未行动，主要原因是？
16. 您认为一次比较全面的居家适老化改造，您可以接受的总花费大概在什么范围？
17. 如果政府或社区提供以下支持，哪些会显著提高您的改造意愿？
18. 您是否接受过社会工作者的帮助？
19. 您希望社会工作者为您提供哪些居家安全服务？（可多选）
20. 您认为提高独居老人居家安全能力最需要的帮助是？
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