减重代谢外科患者入院调查表

本部分旨在调查您的基本信息，请如实填写，谢谢！
一、住院记录表
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄（岁）
4. 省份城市
5. 住院号
6. 您的学历：
7. 婚姻状况：
8. 请输入您的手机号码：
9. 您目前从事的职业：
10. 个人年收入
11. 轮班状态
12. 您平常是否采取避孕措施
13. 既往的减肥经历
14. 本次减肥的动机
15. 个人对减重手术的期望目标
16. 您是如何知道本院减重代谢外科？
17. 疾病史、手术史：
18. 吸烟、饮酒史
二、体重数据表
19. 身高（cm)
20. 体重（kg)
21. 颈围（cm）
22. 胸围（cm）
23. 腰围（cm）
24. 臀围（cm)
25. 上臂围（cm）
26. 大腿围（cm)
27. 脂纹
28. 黑棘皮
更多问卷 复制此问卷