桥本甲状腺炎症状（复评表）
您好，为了更全面地了解您的甲状腺疾病对日常生活的影响，我们特别设计了这份问卷，并融入了一些甲状腺疾病常见的症状，希望从多角度评估您的情况，为后续的调理和治疗提供更有针对性的参考。本问卷共包含85道题，大约需要10分钟完成，感谢您的配合！
1. 您的姓名（真实姓名）：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的民族
汉族
其他
4. 您的年龄
5. 您的居住地
北京
铜川
6. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
7. 您的教育水平
小学教育
中学教育（含初中、高中等）
高等教育（大专及以上）
8. 您的收入水平
＜2500
2500-6000
6000-10000
10000-20000
＞20000
9. 您的身高（cm）
10. 您的体重（kg）
11. 您是否使用过药物治疗甲状腺相关疾病？如优甲乐（左甲状腺素钠）、雷替斯、甲巯咪唑等
是
否
12. 如使用过甲状腺相关药物，请具体说明使用原因、服药名称及剂量及使用时间
甲减
甲亢
13. 如使用过甲状腺相关药物，请具体说明使用原因、服药名称及剂量及服用时间
优甲乐
雷替斯
其他
14. 如使用过甲状腺相关药物，请具体说明使用原因、服药名称及剂量及服用时间
赛治（甲巯咪唑）
丙硫氧嘧啶
15. 您既往有过药物治疗其他疾病的情况吗？
是
否
16. 如有，请说明诊断的疾病、诊断时间及相应药物使用情况。
我们想了解您的甲状腺疾病对您日常生活的影响，并特别关注一些与中医理论相关的症状表现，以便结合中西医角度进行更全面的评估，从而更有针对性地开展治疗。请您根据过去四周内的整体感受，回答以下问题，并在最符合您实际情况的选项上做标记。如果您对某个问题不确定如何回答，请选择您认为最接近自己真实情况的答案。
17. 颈前肿大
无
外观无肿大，触诊可触及
外观既能看到，也能触及，但不超过胸锁乳突肌
甲状腺肿超过胸锁乳突肌
18. 倦怠乏力
无
精神不振，可坚持体力劳动
精神疲乏，勉强坚持日常活动
精神极度疲乏，不能坚持日常活动
19. 情绪急躁
无
有时情绪不稳，烦躁发怒
易烦躁发怒，多数能控制
经常烦躁发怒，难以自我控制
20. 口干
无
口微干
口干少津
口干时常饮水
21. 口苦
无
晨起口苦
口苦而涩
口苦食不知味
22. 失眠
无
睡眠稍有减少
寐少（3-4小时），多梦
不能入睡或整夜不眠
23. 食欲减退
无
食欲较差，食量减少低于1/3
食欲不佳，食量减少1/3以上
不欲进食，食量减少1/2
24. 便秘
无
大便干，每日一行
大便秘结，两日一行
大便艰难，数日一行
25. 燥热汗出
无
偶有燥热，偶有汗出多
经常燥热，经常汗多
心烦，怕热，汗出常湿衣襟
26. 胸闷气短
无
轻微胸闷，一般活动后气短
胸闷明显，有时叹息样呼吸，稍活动后气短
胸闷如窒，叹息不止，平素不活动亦感气短
27. 下肢水肿
无
下肢水肿，按之微陷
下肢水肿，按之凹陷
下肢水肿，按之没指
关于您的甲状腺疾病如何影响您的日常生活。请回答每道问题并且在最恰当的答案上做标记。如果您不确定应该如何作答，请尽量给出最恰当的答案。请根据自己在过去四个星期里的整体感觉来回答以下问题:
28. 1a.颈部有肿胀的感觉吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
29. 1c.咽部里有压迫感吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
30. 1h.吞咽食物时感到不适吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
31. 1l.手颤抖吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
32. 1m.容易出汗吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
33. 1n.心悸（心率增快）吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
34. 1q.怕冷吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
35. 1t.胃部/肠胃不适（胃胀、反酸恶心、大便次数增多或腹泻等）吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
36. 1w.眼睛干涩或有异物感吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
37. 1x.有视力下降吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
38. 1bb.对光敏感（怕光）吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
39. 1cc.手或脚肿胀吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
40. 1dd.皮肤干燥吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
41. 1ee.皮肤发痒吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
42. 2a.容易疲乏吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
43. 2c.做任何事情毫无动力吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
44. 3b.感到精力充沛吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
45. 4a.记忆力下降吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
46. 4b.有思维缓慢或思维不清的现象吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
47. 4f.容易注意力不集中吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
48. 5b.感到害怕或焦虑吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
49. 5c.感到紧张吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
50. 5e.常感到不安吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
51. 6a.感到悲伤吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
52. 6e.感到郁闷或沮丧吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
53. 6g.对自己有信心吗 ?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
54. 7c.经常感觉有压力吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
55. 7d.情绪容易波动吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
56. 7h.感觉生活尽在掌握之中吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
57. 8a.难以与他人（家人、配偶、孩子、朋友等）共处吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
58. 8b.感觉自己是别人的负担吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
59. 8c.容易与他人产生矛盾吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
60. 9a.在管理日常生活方面有困难吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
61. 9c.难以融入周围生活吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
62. 9e.感到一切事情都需要更长的时间来完成?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
63. 11a.甲状腺疾病是否已经影响到您的外貌（如:颈部肿胀、眼睛变化、体重变化）吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
64. 11d.被人注视感到很困扰吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
65. 11e.甲状腺疾病有影响您的穿着吗?
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
66. 12.您的甲状腺疾病是否对您的生活质量造成负面影响
1.完全没有
2.有一点
3.有些
4.多一点
5.很多
67. 在过去的四个星期里您是否有以下感觉
非常不同意
比较不同意
稍微不同意
同意
稍微同意
比较同意
非常同意
1.当我疲惫的时候，我的积极性会下降
2.运动使我疲劳
3.我很容易感到疲劳
4.疲劳会影响到我的躯体活动
5.疲劳经常给我带来困扰
6.疲劳使我不能进行持续体力活动
7.疲劳影响我履行某些职责和任务
8.疲劳是我最严重的三个症状之一
9.疲劳影响了我的工作、家庭或社交生活
68. 入睡困难
没有
主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。要注意平时病人入睡的时间
主诉每晚均有入睡困难
69. 睡眠不深
没有
睡眠浅，多恶梦
半夜晚12点钟以前曾醒来不包括上厕所
70. 早醒
没有
有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡应排除平时的习惯
早醒后无法重新入睡
71. 对活动、工作或学习失去兴趣
没有
轻度
感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动
活动时间减少或成效下降
因目前的疾病而停止工作
72. 思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退
没有
轻度
明显
进行困难
73. 是否有口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗
没有
轻度
中度，有肯定的上述症状
重度，上述症状严重，影响生活或需要处理
严重影响生活和活动
74. 胃肠道症状
没有
食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食
进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
75. 全身症状:四肢，背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦
没有
轻度
中度
重度
极重度
76. 有性欲减退，月经紊乱等症状吗？
没有
轻度
重度
77. 自知力
没有
对身体健康关注，是因为伙食太差-环境问题-工作过忙-病毒感染或需要休息
反复考虑健康问题
78. 体重减轻
没有
患者诉述可能有体重减轻
肯定体重减轻
79. 症状在早晨或傍晚加重(早上变化评早上，晚上变化评晚上)
早晨傍晚无区别
早晨轻度加重
傍晚轻度加重
早晨严重加重
傍晚严重加重
80. 是否有强迫症状指强迫思维和强迫行为
没有
有
81. 能力减退感
没有
需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生
82. 怀疑“情况是否会好转”
没有
有时，但解释后能接受
持续感到，但解释后能接受
对未来感到灰心、悲观和失望，解释后不能解除
83. 认为自己不如他人
没有
有时
84. 责备自己，感到自己已连累他人，或反复思考以往的过失和错误
没有
有时
85. 觉得活着没有意义
没有
有时
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