老年人生活服务需求调查问卷

尊敬的长辈您好：

我们是志愿者团队，希望能为您提供更贴心的服务。本问卷主要想了解您退休后的生活情况和真实想法。请在您认可的选项前打“√”（可多选），如需补充请写在横线上。

1. 您的年龄

60-69岁70-79岁80岁及以上

2. 您的居住情况

独居与老伴同住与子女同住

3. 退休后您想做的事（可多选）

休闲娱乐：旅游、钓鱼、打牌下棋、广场舞、听戏发展兴趣：养花种草、书法绘画、唱歌、摄影学习提升：看书看报、学习用智能手机、参加老年大学家庭陪伴：带孙辈、照顾家人社会参与：参加社区活动、做志愿者、发挥余热什么都没想，过一天算一天其他

4. 想做的事情没有做成的原因

身体条件不允许资金基础不允许时间被占用电子设备使用不熟练补充

5. 在日常生活中，您最希望我们志愿者提供哪方面的帮助？（可多选）

家务协助：家电维修、搬运重物、室内清洁、代买菜购物健康支持：陪同就医、代取药品、上门测血压/血糖、用药提醒出行陪伴：陪同散步、搀扶上下楼、教我用手机打车手机教学：教会我用微信视频、网上挂号、缴纳水电费精神关怀：上门陪我聊聊天、打个电话问候生活照料：上门理发、修剪指甲暂时都不需要其他

6. 您觉得目前居住的小区或周边环境，最需要改善的地方是什么？（可多选）

出行设施：楼梯缺少扶手、单元门口坡道太陡、没有电梯公共空间：缺少可以坐下休息的长椅、活动场地少生活配套：买菜不方便、配药买药距离远安全保障：小区路灯不够亮、路面不平容易绊倒社区服务：食堂或送餐服务、社区活动太少邻里氛围：邻居间交流少，感觉陌生都很方便，不需要改善其他

7. 请您简单描述一下，您平时一天的生活是怎样的？（可多选，也可在横线上补充）

居家为主：看电视、听广播、做家务锻炼身体：早起遛弯、打太极拳、做操社交活动：找老邻居聊天、去活动室外出办事：买菜、接送孙辈静态休闲：看书读报、养花、写字基本不出门：因身体原因大部分时间待在家里其他活动： ___________

8. 您平时在吃饭问题上，主要怎么解决？

自己买菜做饭老伴或子女做外卖或社区食堂吃饭困难，简单对付一口

9. 如果社区开设老年兴趣班，您愿意参加吗？

愿意（喜欢什么主题：_）不愿意看身体情况

10. 您还有什么特别的需求，或者想对我们说的心里话吗？

感谢您的填写！祝您身体健康，生活愉快！

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