过敏性疾病临床疗效评价
特别提醒，该问卷评价的是最近1个月的过敏症状缓解情况，不是长期以来的过敏症状
1. 孩子的姓名:
2. 孩子今天是脱敏治疗
第一针
(或
第一次填问卷
)吗?
是(第一次打针或第一次填问卷)
否
3. 孩子的出生日期：
4. 孩子的性别：
男
女
5. 孩子目前的身高____cm
6. 孩子目前的体重____
kg
7. 您的联系方式是：
8. 您的家庭住址是？（写明省-市-区即可）
9. 您们家住几层？_________层（写数字即可）
10. 是否存在食物过敏?(接触或者食入某些食物后不久出现皮疹、呕吐、腹泻、喘息等症状，
食物过敏原检测阳性
不算在内
，
以实际接触后有症状为准。
0.未发现
1.有食物过敏
11. 是否存药物过敏?(使用药物后不久出现皮疹、呕吐、腹泻、呼吸困难等症状，
药物皮试阳性
不算在内
。)
0.未发现
1.有食物过敏
12. 孩子有其他
慢性病
或
基础疾病
吗?
0.无
1.有，请说明__________
13.
父亲
有以下过敏性疾病?
0.没有
1.鼻炎
2.过敏性皮炎/湿疹
3.哮喘
其他:_________
14.
母亲
有以下过敏性疾病?
0.没有
1.鼻炎
2.过敏性皮炎/湿疹
3.哮喘
其他:_________
15. 孩子的
兄弟姐妹
有以下过敏性疾病（
一级亲属
）?
0.没有
1.鼻炎
2.过敏性皮炎/湿疹
3.哮喘
其他:_________
16. 您家有
蟑螂
吗
0.无
1.有
其他备注：_______
17. 养
宠物
情况？
0.没有养宠物
1.养猫
2.养狗
3.养鸟
4.养仓鼠,
5.其他
18. 您家中有鱼缸
养鱼或乌龟
吗?
0.无
1.有
19. 您家中有
盆栽或绿植
吗?
0.无
1.有
20. 您家
卫生间
有局部发霉吗?
0.无
1.有
21. 您家
厨房
有局部发霉吗?
0.无
1.有
22. 您家中有采取以下哪些防螨措施?
(1)定期使用
除螨仪
0.无
1.有
23. 您家中有采取以下哪些防螨措施?
(2)定期
更换床上用品
0.无
1.有
24. 您家中有采取以下哪些防螨措施?
(3)定期
清洗空调滤网
0.无
1.有
25. 您家中有采取以下哪些防螨措施?
(4)定期
清洗窗帘
0.无
1.有
26. 您家中有采取以下哪些防螨措施?
(5)使用
乳胶枕头
0.无
1.有
27. 您家中有采取以下哪些防螨措施?
(6)使用
乳胶床垫
0.无
1.有
28. 您家中有采取以下哪些防螨措施?
(7)增加
暴晒被子频率
0.无
1.有
29. 您家中有采取以下哪些防螨措施?
(8)
避免使用毛毯、地毯
0.无
1.有
30. 您家中有采取以下哪些防螨措施?
(9)
避免接触毛绒玩具
0.无
1.有
31. 您家中有采取以下哪些防螨措施?
(10)
避免使用布艺沙发，换成皮质沙发
0.无
1.有
32. 您家中是否有使用
空气净化器
？
0.无
1.有
33. 您家中是否有使用
新风系统
？
0.无
1.有
34. 您平时
更换床单
的频率？
1.一周一次
2.两周一次
3.每月一次
4.每1~3月一次
5.每3~6月一次
6.每6~9月一次
7.每9~12月一次
8.其他:__________
35. 您平时
清洗窗帘
的频率？
1.一周一次
2.两周一次
3.每月一次
4.每1~3月一次
5.每3~6月一次
6.每6~9月一次
7.每9~12月一次
8.其他:__________
36. 既往是否曾做过
舌下脱敏
治疗？
0.无
1.是
37. 舌下脱敏多长时间了？
38. 您认为当下舌下脱敏效果如何？
39. 您孩子的疾病诊断:【多选题)
1.鼻炎
2.哮喘
3.特应性皮炎或湿疹
4.过敏性结膜炎
5.腺样体肥大
6.咳嗽变异性哮喘
7.胸闷变异性哮喘
40. 您认为过敏性鼻炎对您的孩子的学习、睡眠、生活影响大吗?
0.影响不大
1.影响较明显
41. 您觉得孩子鼻炎发作有季节性吗?
1.常年发作，无明显季节性
2.常年发作，某些季节加重(请填写加重季节)
3.仅在某些季节有鼻炎症状(请填写具体季节)
4.不知道，没发现规律
42. 是否行手术治疗
0.否
1.已腺样体切除
2.已扁桃体切除
3.腺样体和扁桃体均已切除
43. 请上传过敏原报告图片1：
选择文件
44. 请上传过敏原报告图片2：
选择文件
45. 请上传最近肺功能报告1：
选择文件
46. 请上传最近肺功能报告2：
选择文件
47. 今天是孩子结束脱敏治疗的
最后一针
吗？
是（结束脱敏治疗请勾选）
不是
48. 孩子目前的身高____cm
49. 孩子目前的体重____
kg
50. 孩子年龄
＜12周岁
≥12周岁
51. 请您就过敏对孩子的学习、生活、睡眠等造成的影响打分？0分表现完全不受过敏困扰，10分表示受过敏困扰严重，
分值越高表示受过敏困扰越大。
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
52. 过去4周
喷嚏
症状
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
53. 过去4周
流涕
症状
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
54. 过去4周
鼻塞
的症状
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
55. 过去4周
鼻痒
的感觉
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
56. 过去4周
眼红/痒
的症状
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
57. 过去4周因过敏性结膜炎不自主
流泪
的症状
0.无症状
1.症状轻微
2.中度症状
3.重度症状
58. 过去4周
眼痒
的症状
不严重(
0
)
十分严重(
10
)
59. 过去4周眼睛
流泪不舒服
的症状
不严重(
0
)
十分严重(
10
)
60. 过去4周
眼睛红肿
的症状
不严重(
0
)
十分严重(
10
)
61. 过去4周
眼睛痛
的症状
不严重(
0
)
十分严重(
10
)
62. 过去4周哮喘白天症状评价
0.无症状
1.少许症状，且持续很短
2.2次或2次以上很短的症状
3.一天中较多时间有轻微症状，但对生活和学习影响不大
4.一天中较多时间症状严重，对生活和学习有影响
5.症状严重，以至不能学习及正常生活
63. 过去4周哮喘夜间症状评价
0.无症状
1.醒来 1 次或早醒
2.醒来 2 次，包括早醒
3.醒来多次
4.晚上不能入睡
64. 今天你的哮喘怎么样？
0.很差
1.差
2.好
3.很好
65.
过去4周
当你在跑步、锻练或运动的时候，哮喘是个多大的问题?
0.这是个大问题，我不能做我想做的事
1.这是个问题，我不喜欢它
2.这是个小问题，但我能应付它
3.没问题
66.
过去4周
你会因为哮喘而咳嗽吗?
0.会，一直都会
1.会，大部分时候会
2.会，有时候会
3.从来不会
67.
过去4周
你会因为哮喘夜里醒来吗?
0.会，一直都会
1.会，大部分时候会
2.会，有时候会
3.从来不会
68.
过去4周
里，您的孩子有多少日间有哮喘症状
5.没有
4.有1-3天
3.有4-10天
2.有11-18天
1.有19-24天
0.每天
69.
过去4周里
，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声?
5.没有
4.有1-3天
3.有4-10天
2.有11-18天
1.有19-24天
0.每天
70.
过去4周里
，您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来?
5.没有
4.有1-3天
3.有4-10天
2.有11-18天
1.有19-24天
0.每天
71. 在
过去4周
内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?
1.所有时间
2.大多数时候
3.有些时候
4.很少时候
5.没有
72. 在
过去4周
内，您有多少次呼吸困难？
1.每天不止1次
2.一天1次
3.每周3-6次
4.每周1-2次
5.完全没有
73. 在
过去4周
内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
1.每周4晚或更多
2.每周2-3晚
3.每周1次
4.只有1-2次
5.没有
74. 在
过去4周
内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇、特布他林等)?
1.每天3次以上
2.每天1-2次
3.每周2-3次
4.每周1次或更少
5.没有
75. 您如何评估
过去4周
内您的哮喘控制情况?
1.没有控制
2.控制很差
3.有所控制
4.控制很好
5.完全控制
76. 目前孩子正在使用的治疗
过敏性疾病
的药物有
(
因近期感冒使用的药物、脱敏早上口服的抗过敏药不算在内
)：
0.无用药
1.抗组胺药:(打针临时预防口服请勿勾选)西替利嗪/氯雷他定/依巴斯汀等
1.雾化药:硫酸特布他林雾化液(博利康尼)
1.雾化药:吸入用异丙托溴铵溶液(爱全乐、坦舒轻)
2.雾化药:吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒、天晴速畅)
2.鼻喷激素(如内舒拿、雷诺考特、文适等)
2.哮喘药:辅舒酮(丙酸氟替卡松吸入气雾剂)
2.哮喘药:环索奈德气雾剂
3.哮喘药:舒利迭(沙美特罗/替卡松粉吸入剂)
3.哮喘药:信必可都保(布地奈德/福莫特罗粉吸入剂)
4.外用激素药膏(如尤卓尔、地奈德乳音、艾洛松等)
5.其他:_________
77. 请您孩子对过去3天皮肤瘙痒程度进行评分
不痒(
0
)
最痒(
10
)
78. 在过去1周，你的皮肤瘙痒、灼热或疼痛的程度如何
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
79. 在过去1周，你因为自己的皮肤问题而感到难为情或不自在、苦恼或忧伤的程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
80. 在过去1周，皮肤问题对你和朋友交往的影响程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
81. 在过去1周，你因为皮肤问题而改穿不同或特殊衣/鞋的影响如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
82. 在过去1周，皮肤问题对你外出、玩要或享受兴趣爱好的影响如何？
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
83. 在过去1周，你因为皮肤的问题而避免游泳或其他运动的影响程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
84. 在过去1周，皮肤问题对你的学习影响有多大?如果是在假期，皮肤问题干扰你亨受假期的影响有多大?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
85. 在过去1周，因为皮肤问题，他们骂你、嘲笑你、欺负你、问你问题或躲避你这种困扰的程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
86. 在过去1周，皮肤问题对您睡眠的影响程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
87. 在过去1周，皮肤治疗对您产生的困扰程度如何?
0.无
1.少许
2.严重
3.非常严重
88. 您觉得经过全疗程脱敏治疗后，孩子的过敏症状有得到改善吗?请您分别给每个疾病治疗前后打分，
0分代表症状最轻，10分代表症状最重。
未诊断的疾病打0分
鼻炎(治疗前分值)
0
10
鼻炎(治疗后分值)
0
10
哮喘(治疗前分值)
0
10
哮喘(治疗后分值)
0
10
湿疹/皮炎(治疗前分值)
0
10
湿疹/皮炎(治疗后分值)
0
10
结膜炎(治疗前分值)
0
10
结膜炎(治疗后分值)
0
10
89. 感谢您和宝贝一路的坚持，感谢您对我们的支持与配合，不论脱敏效果如何，真心祝福孩子健康快乐成长，远离过敏困扰!如果您有宝贵的意见或建议，或者想对我们脱敏团队说的话，均可在下面留言，谢谢!
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