为更好的了解每一位学生，因材施教，对特殊情况学生给予更多关心与帮助，特制定此表。所有信息严格保密，敬请如实填写，感谢配合！
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1. 学生姓名
2. 家庭住址（现居住地址）
3. 父亲姓名
4. 父亲联系电话
5. 父亲工作单位
6. 母亲姓名
7. 母亲联系电话
8. 母亲工作单位
9. 学生所在托管机构名称（如不在托管，请填写“无”，下同）
10. 托管地址
11. 托管负责人
12. 托管负责人电话
13. 家庭情况：
1.双亲家庭（父母共同生活）
2.单亲家庭（跟随父亲/母亲）
3.离异家庭（父母已离婚，分别居住）
4.重组家庭（继父/继母）
5.留守学生（父母在外务工，由祖辈/亲属照顾）
6.孤儿/事实无人抚养儿童
7.其他（请注明）
14. 学生身体健康状况
良好
有慢性病（请注明:________）
有心理/情绪方面需要关注（如焦虑，敏感，内向等）
15. 家长对孩子学习的关注程度
经常督促辅导
偶尔过问
基本没时间管
16. 孩子放学后/周末一般:
在家自学
上托管或辅导班
17. 家长希望老师重点关注的方面
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