广州市居民家庭老年人养老服务需求与健康管理现状调查问卷

亲爱的朋友：

您好！我是养老服务与管理专业的学生，正在开展关于广州市老年人养老服务需求的调查。本问卷面向家中有60岁及以上老人的家属或主要照料者，所有数据仅用于课程研究，将严格保密您的个人及家庭信息。请根据您家庭的实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

1. 您与家中老人的关系是?

A.子女/儿媳/女B.孙辈C.配偶D.其他亲属/照料者

2. 您家中老人的年媒区间是?

A.60-69岁B.70-79岁C.80-89岁D.90岁及以上

3. 您家中老人口前的居住情况是?

A.与您/家属同住B与配偶同住C.独居D.居住在养老机构/社区日间照料中心

4. 您家中老人的生活自理能力情况是?

A完全自理：可挂立完成进食、穿衣、洗澡、如厕、行走等全部日常活动B.轻度依赖：仅在1-2项日常活动中需要他人少罩协助C.中度依粮：需要他人协助完成3-4项日常活动D.重度依赖：无法独立完成任何日常活动，需要24小时专人照料

5. 您家中老人目前患有以下哪些性疾病?（可多选)

A.高血压B.糖尿病C.心血管疾病(如冠心病、脑梗等)D.骨关节/暖腿疾病E.呼吸系统疾病(如慢阻肪、哮等)F.神经系统疾病(如卒中、帕金森等)G.其他慢性疾病《请注明：H.无慢性疾病

6. 您对家中老人健康管理的参与程度是?

A.高度参与：定期陪同体检、监测血压/血糖、提屏规范用药B.一般参与：偶尔关注健康状况，生病时陪同就医C.较少与：主要由者人自行管理，仅在黑急情况时介入D.基本不与：老人完全自主管健康

7. 您家中老人平均每年进行健康体检的频率是？

A.每年1次及以上B.每2-3年1次C.每4-5年1次D.从未进行过正规体检

8. 您认为家中老人目前最需要的养老服务类型是?

A.生活照料服务：助餐(送餐/食堂)、助浴、助洁、助行B.健康管理服务：慢病随访、用约指导、健康档案建立、疫菌接种C.康复护理服务：中医理疗、体康复训练、术后中复指导D.精神感精服务：陪伴聊天、文娱活动、心理确导E紧急救服务：一键呼叫、跌倒报警、24小时应急响应F.其他服务(请注明：

9. 您是否为家中老人使用过社区/机构提供的养老服务?

A.经常使用(每周1次)B.偶尔使用(每月21次)C.听说过但从未使用D.完全不了解相关服务

10. 您在为老人选择养老服务时，最石重的因索是?

A.服务价格与性价比B.服务人员的专业资质与护理经验C.服务地点距离住所的便利性D.服务口碑与其他用户的评价E.服务环境的安全性与舒适度F.是否提供个性化定制服务

11. 您家庭每月可承受的养老服务费用范围是?

A.500元及以下B.501-1000元C.1001-2000元D.2001-3000元E.3000元以上F.无经济能力支付，依赖政府/子女补贴

12. 您对家中老人未来养老模式的偏好是?

A.居家养者：在家居佳，由家属照料+社区上门服务B.社区养者：白天在社区日间照料中中C.机构养老：入住专业养老机构，接受24小时照料D.互助养老：与亲友/邻里结伴养者互相照料E.其他模式请注明：

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