南宁市人民路东段小学2026年春季学期一年级学生心理健康状况调查问卷（家长填写）
温馨提示:本次问卷仅用于学生心理健康关爱，严格保密，不公开、不评价、不贴标签，请根据孩子近1个月真实情况如实填写。
1. 学生姓名:__________
2. 性别:
男
女
3. 所在班级
一1
一2
一3
4. 孩子的家庭情况是（多选题）:
（1）孩子属于留守学生
（2）孩子属于单亲家庭
（3）孩子与父母不同住
（4）孩子父母离异
（5）孩子父母长期分居
（6）孩子属于重组家庭
（7）孩子属于多子女家庭
（8）孩子是独生子女
（9）孩子离家出走，经常夜不归宿
（10）以上均不是
5.
孩子近期情绪状态
稳定开朗
偶尔低落/烦躁
经常情绪不佳
持续低落、爱哭、易怒
6. 孩子睡眠情况
正常
入睡慢/易醒
睡眠明显不足
失眠、噩梦频繁
7. 孩子学习状态
正常积极
稍有压力
明显焦虑厌学
抗拒上学/请假频繁
8. 孩子同伴交往
合群友好
偶尔有矛盾
孤僻少朋友
被欺负/与同学冲突严重
9. 亲子沟通情况
顺畅良好
一般
沟通较少
经常争吵、对抗
10. 您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病?（以医院开的证明为依据）（多选题）
（1）抑郁症
（2）强迫症
（3）焦虑症
（4）神经衰弱症
（5）恐怖症
（6）精神病性障碍
（7）人格障碍
（8）反应性精神障碍
（9）心理生理障碍
（10）其他精神疾病
（11）疑似心理异常
（12）多动症或注意力缺陷障碍（ADHD）
（13）自闭症或阿斯伯格综合征
（14）其他（填空）
（15）以上均无
11. 您的孩子近期是否遇到以下问题?（多选题）
（1）家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或孩子患重大疾病等）
（2）严重网络依赖（每天非正常学习原因使用网络超过8小时，因不能使用网络产生明显不适）
（3）无故不能完成学业
（4）成绩明显极其下滑
（5）恋爱及恋爱受挫
（6）曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力
（7）曾遭受家庭暴力
（8）以上均无
12. 寒假以来，您的孩子：在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”或“我要走了，希望你们好好活着”等。
是
否
13. 寒假以来，您的孩子：在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径，搜集有关自杀、杀人的资料；有较周密的自杀死亡计划；徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。
是
否
14. 寒假以来，您的孩子：有严重的暴力行为。
是
否
15. 寒假以来，您的孩子：有严重的自我伤害行为。
是
否
16. 孩子是否曾就诊心理/精神科或接受心理咨询
无
有，请简要说明:
17. 您希望学校给予孩子哪些帮助?
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