社区慢病患者就医决策与沟通需求调查问卷

第一部分:基本信息

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄:

35-44岁45-54岁55-64岁65-74岁75岁及以上

3. 您患慢性病的年限:

1年以内1-5年5-10年10年以上

4. 您目前的居住情况:

独居与配偶同住与子女同住其他

第二部分:就医决策行为

5. 【就诊机构选择】当您感到身体不适或需要开药时，您最常去的医疗机构是?

社区卫生服务中心/站区级医院市级及以上大医院私人诊所/民营医院自己买药，不去医院

6. 【选择原因】（可多选）您选择上述机构的主要原因是什么?

距离近，方便医保定点，报销方便药品齐全相信医生的技术/设备好挂号容易，排队时间短有熟悉的医生

7. 【决策影响因素】在做治疗或用药决策时，以下因素对您的影响程度如何?（1-5分，5分为影响最大）

医生建议

家人/朋友建议

病友群/邻居经验

电视/网络/科普宣传

药费/检查费用

第三部分:医患沟通现状与需求

8. 【沟通时长感受】您觉得平时看病时，医生和您交流的时间足够吗?

太短，很多问题来不及问刚好合适，能说完主要事情比较充足，能详细聊病情

9. 【沟通内容】（可多选）看病时，您最希望和医生交流哪些内容?

目前的症状怎么缓解药物的副作用日常饮食、运动注意事项疾病的预后和发展趋势心理情绪方面的疏导检查报告的具体含义其他:

10. 【沟通偏好】您更喜欢医生用什么样的方式与您沟通?

直接说重点，简单明了态度温和，多安慰鼓励多用图示、打比方，让我能听懂给我书面材料或建议我去查资料

11. 【决策参与】您希望在看病时扮演什么角色?

完全听医生的，医生做决定医生提供方案，我自己选择和医生商量着一起做决定

12. 【依从性障碍】您是否有过医生开了药，但您没有按医嘱服用的情况?

从不偶尔（如:忘记、感觉好转就停）经常（原因:）

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