幼儿睡前焦虑家长问卷

一、基本信息

1. 幼儿年龄:【单选】

3岁4岁5岁其他_______【填空题】

2. 幼儿所在班级:【填空题】（如:中1班）

3. 您与幼儿的关系:【单选】

父母祖父母/外祖父母其他照料者_______【填空题】

4. 家庭固定睡前时间段:【单选】

19:30-20:3020:30-21:3021:30以后无固定时间

二、幼儿睡前焦虑现状调查

1. 孩子睡前是否出现以下表现?【多选】

哭闹/抗拒上床频繁要求家长陪伴（分离焦虑）怕黑/怕想象中的怪物入睡时长超过30分钟频繁夜醒啃咬玩具/手指等安抚行为无明显焦虑表现

2. 上述焦虑表现的发生频率:【单选】

几乎每天每周3-5次每周1-2次很少出现从不出现

3. 您目前常用的睡前安抚方式有哪些?【多选】

读普通绘本/讲故事轻拍/抚摸陪伴播放白噪音/睡前音乐看动画/听故事音频其他_______【填空题】

三、互动绘本接受度与预期

1. 您是否愿意尝试带触摸/翻页机关的互动式绘本作为孩子睡前安抚工具?【单选】

非常愿意愿意不确定不愿意（请说明原因:_______）【填空题】

2. 您对《魔法晚安书》缓解孩子睡前焦虑的预期效果:【单选】

显著改善有所改善不确定效果不大

3. 您希望互动式睡前绘本具备哪些特点?【多选】

画面柔和温馨互动环节简单易操作情节简短易懂带有睡前仪式感设计可亲子共同参与其他_______【填空题】

四、建议

1. 您孩子睡前焦虑最让您困扰的具体表现是什么?【填空题】

2. 您对家园一起开展幼儿睡前情绪安抚工作有什么建议?【填空题】

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