农村老年共病患者的家庭照护者调查问卷

您好！非常感谢您在百忙之中参与本次调查。本问卷旨在了解当前人群的家庭抗逆力现状及影响因素，所有数据仅用于学术研究分析，严格遵循匿名与保密原则，您的个人信息不会被泄露，也不会对您产生任何不良影响。
  1. 问卷共分为若干部分，请您根据自身实际情况如实作答，所有题目均为必答题。
  2. 选择题请在符合您情况的选项前（或对应方框内）划 “√”，部分题目可多选，具体要求见题干提示。
  3. 问卷填写大约需要 5-10 分钟，请您耐心完成。若对题目有疑问，可随时联系研究人员咨询。
  4. 您的真实回答对本研究至关重要，再次感谢您的支持与配合！
附录A：一般资料表
1.

与患者关系：

2. 年龄： 岁
3. 性别：
4. 文化程度：
5. 宗教信仰：
6. 婚姻状况：
7. 您是否有孩子：
8. 您的居住地：
9. 您目前的工作情况:
10. 您的家庭平均月收入为:
11. 自觉健康状况：
12. 现在有无急慢性疾患：
13. 平均每天照顾时间：
14. 有无其他人协助照顾患者
15. 是否具有类似的照护经验：
16.

附录B：家庭复原力问卷

[指导语]每个家庭在生活中都会遇到困难或麻烦，请回忆一下您家在遇到的困难或麻烦时全家人的状态或表现，仔细阅读下列描述，在五个可能的选项中，选择与您家实际情况最相近的选项。回答没有对错要求，请根据您家庭的实际情况作答。这里的家庭可以是小家庭(父母，夫妻，子女，兄弟姐妹)也可以是大家庭(包括各种亲戚)。请在所选答案上打“√”。

  • 非常不符合
  • 基本不符合
  • 不确定
  • 基本符合
  • 非常符合
我们家的人不容易被困难压倒
遇到困难家里人相信我们自己能够克服
家里人遇到困难会越挫越勇
面对困难家里人总会有解决办法
我们家人都很上进
家里人相信我们会在逆境中成长
即使是生气发火也不会影响家里人的感情
家里人会用自己的方式表达对彼此的爱
我们一家人喜欢坐在一起度过愉快的时光
我们相互之间都很坦诚
在做重要决定的时候，家里人会征求彼此的意见
在家里大家可以有话直说，不必藏着掖着
经常有朋友到我家里来玩
我们家里人大多喜欢学习新东西
我们家的人都是乐天派
我们家遇到困难的时候，总会有亲朋好友主动来帮我们
在外面遇到伤害的时候，我可以对家人诉说
我们家每个人在家庭中都发挥着重要作用
遇到困难家里人会一起讨论如何面对
当我遇到困难时，家里人会帮着出主意想办法
17.

附录C：照顾者负担量表

  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.患者会提出过多照顾要求。
2.由于照顾患者会使家庭成员时间不够。
3.在照料患者和做好家务及工作之间，感到有压力。
4.因患者的行为而感到为难。
5.患者在你们身边而感到烦恼。
6.患者已经影响到您和家人与朋友间的关系。
7.对未来感到担心。
8.患者依赖您家。
9.当患者在身边时，家庭成员会感到紧张。
10.由于照顾患者，家庭成员健康受到影响。
11.由于照顾患者，家庭成员没时间做自己的事情。
12.由于护理患者，家庭成员的社交受到影响。
13.由于患者在家，不想请朋友来家。
14.患者只期盼您家的照顾，是他/她唯一可依赖的。
15.除外您家本身的花费，没有余钱用于护理患者。
16.有可能花更多时间护理患者。
17.自从护理患者，家庭成员不能再按照自己的意愿生活。
18.您家是否希望，希望能把患者留给别人来照顾。
19.您家有对患者不知如何是好的情形。
20.您家认为应该为患者做更多的事情。
21.在护理病人上您家能做得更好。
18.

附录D：一般自我效能量表

[指导语]本测评共10题，测评时间约为5分钟。请根据您实际情况（实际感受）选择最符合的选项，回答这些问题没有对错之分。 

  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如
19. 附录E：家庭关怀度量表
  • 几乎从不
  • 有时
  • 经常
1.当我遇到困难时，可以从家人那里得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论事情以及分担问题的方式。
3.当我希望从事新的活动时，家人都能给予支持。
4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
附录F：社会支持量表
20. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
21. 近一年来，您:
22. 您与邻居:
23. 您与同事:
24. 从家庭成员得到的支持和照顾:
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
25. 过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:
26. 6.1有下列来源:（可选多项）（）
27. 过去，在您遇到困难或急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
28. 7.1有下列来源:（可选多项）（）
29. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
30. 您遇到烦恼时的求助方式:
31. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、老年大学、社区街道等）组织活动，您:
32.
附录G：简易应对量表
填表说明：以下有 20 个题项，每一个题项后面各有 4 个选项。请您根据实际情况在相应的题项后面选择一个选项划 “√”。（0 = 从不采取 1 = 偶尔采取 2 = 有时采取 3 = 经常采取）
  • 从不采取
  • 偶尔采取
  • 有时采取
  • 经常采取
通过工作学习或一些其他活动解脱
与人交谈，倾诉内心烦恼
尽量看到事物好的一面
改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
不把问题看得太严重
坚持自己的立场，为自己想得到的而斗争
找出几种不同的解决问题的方法
向亲戚朋友或同学寻求建议
改变原来的一些做法或自己的一些问题
借鉴他人处理类似困难情景的办法
寻求业余爱好，积极参加文体活动
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
试图忘记整个事情
依靠别人解决问题
接受现实，因为没有其他办法
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
自己安慰自己
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