肝硬化上消化道出血患者复发风险感知现状及影响因素的调查问卷

亲爱的患者及家属：

您好！

我是成都中医药大学护理学院的研究生，为深入了解您对上消化道出血复发风险感知的状况，以及背后的影响因素，邀请您填写这份调查问卷。问卷包含多个部分，涉及您的基本信息、疾病状况、复发风险感知的水平以及可能的影响因素等。请您根据自己的实际情况，认真、客观地填写每一项内容。您的每一份回答，都将是我们提供更加精准的改善策略，提升您生活质量的关键。请放心，您的信息将严格保密，仅用于研究目的。非常感谢您的参与！

一般资料调查表

请您仔细阅读后，根据实际情况，在相应选项前划“√”。

1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的居住地:
4. 您的受教育程度:
5. 您的宗教信仰:
6. 您目前的家庭平均月收入（元）:
7. 医疗负担情况:
8. 肝硬化病因:
9. Child-Pugh分级:
10. 出血次数:
11. 治疗方式:
12. 是否合并基础疾病:

肝硬化患者上消化道出血复发风险感知量表

请您仔细阅读下面内容的每一条，并根据您的实际情况在最符合您的一项上打“√” ，每题必选一个选项

一、您是否认为您有上消化道出血复发的风险？

  • 完全不可能
  • 不可能
  • 不确定
  • 可能
  • 完全可能
我认为我有上消化道出血复发的风险
我认为未来1年内我有上消化道出血复发的风险

二、您是否同意肝硬化上消化道出血复发可能会对您造成以下后果?

  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 完全同意
复发会使我的身体状况变得越来越差
复发会使我的生活质量变得越来越差
复发会使家人耗费大量的时间来照顾我
复发会加重我的家庭经济负担
复发会影响疾病的预后
复发会给我带来生命的危险

三、您是否同意以下内容可能会增加肝硬化上消化道出血复发的风险?

  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 完全同意
进食刺激性食物（粗硬、辛辣、生冷食品）会增加上消化道出血复发的风险
进食过快、进食过烫会增加上消化道出血复发的风险
高盐、高脂饮食会增加上消化道出血复发的风险
饮酒（≥50mL/d）会增加上消化道出血复发的风险
吸烟会增加上消化道出血复发的风险
便秘、用力排便、提重物会增加上消化道出血复发的风险
剧烈咳嗽、呕吐会增加上消化道出血复发的风险
肝硬化相关知识缺乏会增加上消化道出血复发的风险
有出血症状但不进行积极的控制和治疗会增加上消化道出血复发的风险
出现腹水、肝性脑病等症状，不及时到医院就诊会增加上消化道出血复发的风险
不定期进行白蛋白、凝血酶原等指标的复查会增加上消化道出血复发的风险
不按照医嘱准确服用降低门静脉压力的药物会增加上消化道出血复发的风险
服用抗凝药物会增加上消化道出血复发的风险

四、您是否能做到以下内容?

  • 完全不能
  • 不能
  • 不确定
  • 能
  • 完全能
我能避免食用坚硬、刺激性的食物
我能戒烟
我能戒酒
我能定时测量体重、腹围，密切观测腹水的出现及其变化
我能遵从医嘱准时正确用药，避免服用刺激性药物
我能定期到医院进行复查
我能按时接受电话随访
我能主动向医护人员咨询有关肝硬化上消化道出血的治疗和预防等的相关知识
我能积极参加各种预防肝硬化上消化道出血的健康教育培训
我能通过各种正规渠道获取预防肝硬化上消化道出血的相关建议及劝告
我能保持积极乐观的心态面对治疗

社会支持评定量表

请根据您是否能做到在相应的题号上打“√”，谢谢您的配合！

1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2. 近一年来您:
3. 您和邻居:
4. 您和同事/朋友:

5. 从家庭成员得到的支持和照顾

  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
子女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
6. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
请选择帮助来源【多选】
7. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
请选择安慰和关心来源【多选】
8. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
9. 您遇到烦恼时的求助方式:
10. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:

患者沟通模式量表

本量表的目的是评价您在治疗过程中与医生的沟通，请根据实际情况在相应的框内打“√”。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
我向医生提供了有关自己躯体症状的全部信息
我直截了当地向医生清楚地说明了我的问题
我问医生关于自身疾病的所有可能的治疗方法
我问医生每种治疗方案如何进行以及有哪些副作用
我问医生每种治疗方法的康复机会有多大
当我对谈话内容有不清楚的地方时，我请求医生进行解释
我向医生清楚地表达了什么对我更重要（生活质量还是延长寿命）
我充分参与了治疗方案的决定过程
在与医生交谈时，我问了医生问题
我和医生讨论了我的恐惧与忧虑
在与医生谈话过程中，我是第一个提及我的情绪的人

慢性病患者健康素养量表


请根据完成一下活动的困难程度在相应一栏打“√” ，感谢您的配合！
  • 完全不能
  • 非常困难
  • 有一定困难
  • 有少许困难
  • 没有困难
阅读医院或诊所的健康小册子
根据医生提供的信息做出健康决策
阅读书面信息
理解日常生活中接触的健康信息
遵医嘱
独自去医院看医生
通过与医生的交流获取需要的信息
支付看病的费用
单独填写医疗表单
支付管理自身健康的费用
从大量的信息中找到自己需要的信息
对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案
对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
经常跟病友一起参加有益健康的活动
每次看医生都能做一些准备工作
除医生外，经常同其他人讨论你的健康问题
考虑把日常生活中所得的健康信息付诸实践
询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的问题
有时医生解释不太明白会继续追问
考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
愿意在健康问题上投入时间
愿意关注自身的健康需求
愿意花费精力来改善自身健康
愿意通过改变生活方式来改善健康
更多问卷 复制此问卷