甲基化检测问卷

辛苦大家按照真实情况填写一下这个问卷哦！

以下是您的基本信息填写

1. 姓名

2. 手机号

3. 您的性别是？

男女

4. 您的身份证号是？

5. 您服用了多久的仅三麦角硫因？

从未吃过1个月2个月3个月4个月5个月6个月7个月8个月9个月10个月11个月12个月超过一年

6. 您是否坚持服用麦角硫因？

每天都服用平均一周1次平均一周2次平均一周3次平均一周4次平均一周5次平均一周6次从未吃过

7. 您每天服用几粒，以30mg/粒计算，（例：如果服用1粒60mg，即选择2粒）

1粒2粒3粒4粒其他从未吃过

8. 您的身体有哪些健康问题？（如有健康问题请写出目前服用的药物）

子宫肌瘤肾健康大脑健康（帕金森，阿尔茨海默）心血管健康三高（血糖、血脂、血压）肺健康结节类（如乳腺结节、淋巴结节、肺结节等）甲状腺健康（如甲亢或甲减）生殖健康（如精子、卵子质量）前列腺健康骨健康、关节健康产后恢复无以上症状

9. 近1个月内是否连续服用5天以上的激素类药物（如地塞米松）或抗炎药物（如雷帕霉素）或感冒类药物（如布洛芬）？

是，请注明药物名称否

10. 具体补充的保健品或膳食补充剂的成分是？

NMN/NR/NAD+白藜芦醇/紫檀芪亚精胺槲皮素复合维生素/叶酸鱼油/辅酶Q10以上均无，我服用了其他成分不吃膳食补充剂

11. 以上的保健品，您服用了多久？

从未吃过1个月2个月3个月4个月5个月6个月7个月8个月9个月10个月11个月12个月超过一年

12. 您是否吸烟或吸二手烟

本人吸烟或长期处于二手烟环境已戒烟均无

13. 您是否经常性熬夜（0点后睡）

从不（几乎不在0点后睡觉）偶尔（每月1~3次）有时（每周1~2次）经常（每周3~5次）几乎每天（每周6次及以上）

14. 平均每晚睡几小时

4小时以下4~5小时6~8小时8小时以上

15. 您是否运动/锻炼

从不偶尔（每月1~3次）有时（每周1~2次）经常（每周3~5次）几乎每天（每周6次及以上）

16. 您饮食是否三餐规律？

是否

17. 您平时烹饪方式是？

以自家烹饪为主外卖/外食较多

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