小学生心理健康调查问卷[复制]
由学生本人亲自认真完成,确定所有答案后只提交一次,家长不可代替测试!!!
1.只是调查你的心情和感受,答案无好坏对错之分,请按平常所想如实回答。
2.每道题都要回答,但不要过分考虑,难以决定时,请选与你接近或最初想到的答案。
1. 基本信息:学生姓名:
2. 学生性别:
男
女
3. 班级:(写汉字)
4. 年龄:(写汉字)
5. 爸爸姓名、职业、文化程度:(三项用汉字写全)
6. 妈妈姓名、职业、文化程度:(三项用汉字写全)
7. 家庭类型:
单亲家庭
父母离婚重组家庭
留守家庭(父母外出打工,祖辈或亲属照顾)
以孩子为核心的完整家庭
8. 你和家长是否已经了解本次心理测验的目的并且同意继续回答?
知情且同意
拒绝回答
9. 测验开始:1.你夜里睡觉时,是否总想着明天的功课?
是
不是
10. 2.老师在向全班提问时,你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
是
不是
11. 3.你是否一听说“要考试”心里就紧张?
是
不是
12. 4.你考试成绩不好时?心里是否感到不快?
是
不是
13. 5.你学习成绩不好时,是否总是提心吊胆?
是
不是
14. 6.考试时,当你想不起来原先掌握的知识时,你是否会感到焦虑?
是
不是
15. 7.你考试后,在没有知道成绩之前,是否总是放心不下?
是
不是
16. 8.你是否一遇到考试,就担心会考坏?
是
不是
17. 9.你是否希望考试能顺利通过?
是
不是
18. 10.你在没有完成任务之前,是否总担心完不成任务?
是
不是
19. 11.你当着大家的面朗读课文时,是否总是怕读错?
是
不是
20. 12.你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的?
是
不是
21. 13.你是否人味你比别人更担心学习?
是
不是
22. 14.你是否做过考试考坏了的梦?
是
不是
23. 15.你是否做过学习成绩不好时,受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
是
不是
24. 16.你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
是
不是
25. 17.你受到父母批评后,是否总是想不开,放在心上?
是
不是
26. 18.你在游戏或与别人的竞争中输给了对方,是否就不想再干了?
是
不是
27. 19.人家在背后议论你,你是否感到讨厌?
是
不是
28. 20.你在大家面前或被老师提问时,是否会脸红?
是
不是
29. 21.你是否很担心叫你担任班干部?
是
不是
30. 22.你是否总是觉得好像有人在注意你?
是
不是
31. 23.在工作或学习时,如果有人注意你,你心里是否紧张?
是
不是
32. 24.你受到批评时,心里是否不愉快?
是
不是
33. 25.你受到老师批评时,心里是否总是不安?
是
不是
34. 26.同学们在笑时,你是否也不会笑?
是
不是
35. 27.你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩?
是
不是
36. 28.你和大家在一起时,是否也觉得自己是孤单的一个人?
是
不是
37. 29.你是否觉得和同学一起玩,不如自己一个人玩?
是
不是
38. 30.同学们在交谈时,你是否不想加入?
是
不是
39. 31.你和大家在一起时,是否觉得自己是多余的人?
是
不是
40. 32.你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?
是
不是
41. 33.你的朋友是否很少?
是
不是
42. 34.你是否不喜欢同别人谈话?
是
不是
43. 35.在人多的地方,你是否觉得很怕?
是
不是
44. 36.你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时,心里是否一直认为自己不好?
是
不是
45. 37.你受到批评后,是否总认为自己不好?
是
不是
46. 38.别人笑你的时候,你是否会认为是自己做错了什么事?
是
不是
47. 39.你学习成绩不好时,是否总是认为是自己不用功的缘故?
是
不是
48. 40.你失败的时候,是否总是认为是自己的责任?
是
不是
49. 41.大家受到责备时,你是否认为主要是自己的过错?
是
不是
50. 42.你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时,是否一出错就特别留神?
是
不是
51. 43.碰到为难的事情时,你是否认为自己难以应付?
是
不是
52. 44.你是否有时会后悔,那件事不做就好了?
是
不是
53. 45.你和同学吵架以后,是否总是认为是自己的错?
是
不是
54. 46.你心里是否总想为班级做点好事?
是
不是
55. 47.你学习的时候,思想是否经常开小差?
是
不是
56. 48.你把东西借给别人时,是否担心别人会把东西弄坏?
是
不是
57. 49.碰到不顺利的事情时,你心里是否很烦躁?
是
不是
58. 50.你是否非常担心家里有人生病或死去?
是
不是
59. 51.你是否在梦里见到过死去的人?
是
不是
60. 52.你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
是
不是
61. 53.你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?
是
不是
62. 54.你是否担心会发生什么意外的事?
是
不是
63. 55.你在决定要做什么事时,是否总是犹豫不决?
是
不是
64. 56.你手上是否经常出汗?
是
不是
65. 57.你害羞时是否会脸红?
是
不是
66. 58.你是否经常头痛?
是
不是
67. 59.你被老师提问时,心里是否总是很紧张?
是
不是
68. 60.你没有参加运动,心脏是否经常噗通噗通的跳?
是
不是
69. 61.你是否很容易疲劳?
是
不是
70. 62.你是否很不愿吃药?
是
不是
71. 63.夜里你是否很难入睡?
是
不是
72. 64.你是否总觉得身体好像有什么毛病?
是
不是
73. 65.你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
是
不是
74. 66.你是否经常觉得肠胃不好?
是
不是
75. 67.你是否经常咬指甲?
是
不是
76. 68.你是否舔手指头?
是
不是
77. 69.你是否经常感到呼吸困难
是
不是
78. 70.你去厕所的次数是否比别人多?
是
不是
79. 71.你是否很害怕到高的地方去?
是
不是
80. 72.你是否害怕很多东西?
是
不是
81. 73.你是否经常做噩梦?
是
不是
82. 74.你胆子是否很小?
是
不是
83. 75.夜里,你是否很怕一个人在房间里睡觉?
是
不是
84. 76.你乘车穿过隧道或路过高桥时,是否很怕?
是
不是
85. 77.你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
是
不是
86. 78.你听到打雷声是否非常害怕?
是
不是
87. 79.你是否非常害怕黑暗?
是
不是
88. 80.你是否经常感到后面有人跟着你?
是
不是
89. 81.你是否经常生气?
是
不是
90. 82.你是否不想得到好的成绩?
是
不是
91. 83.你是否经常会突然想哭?
是
不是
92. 84.你以前是否说过谎话?
是
不是
93. 85.你有时是否会觉得,还是死了好?
是
不是
94. 86.你是否一次也没有失约过?
是
不是
95. 87.你是否经常想大声喊叫?
是
不是
96. 88.你是否不愿说出别人不让说的事?
是
不是
97. 89.你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去?
是
不是
98. 90.你是否总是很有礼貌?
是
不是
99. 91.你被人说了坏话,是否想立即采取报复行动?
是
不是
100. 92.老师或父母说的话,你是否都照办?
是
不是
101. 93.你心里不开心,是否会乱丢、乱砸东西?
是
不是
102. 94.你是否发过怒?
是
不是
103. 95.你想要的东西,是否就要一定要拿到手?
是
不是
104. 96.你不喜欢的课。老师提前下课。你是否会感到特别高兴?
是
不是
105. 97.你是否经常想从高的地方跳下来?
是
不是
106. 98.你是否无论对谁都很亲热?
是
不是
107. 99.你是否会经常急躁得坐立不安?
是
不是
108. 100.对不认识的人,你是否会都喜欢?
是
不是
109. 班级:
四年一班
四年二班
四年三班
五年一班
五年二班
五年三班
六年一班
六年二班
六年三班
三年一班
三年二班
三年三班
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