园艺治疗团体辅导报名问卷

亲爱的同学：

        你好！欢迎报名参加“植愈心生：8周园艺疗愈团体活动”。本问卷旨在了解你的基本情况，以便我们筛选合适的参与者，并为你设计更有针对性的活动内容。

        问卷共分三个部分，约需5分钟完成。所有信息仅用于本次研究与活动筛选，我们将严格保密。感谢你的关注与支持！

第一部分：基本信息
1. 姓名
2. 学号
3. 性别
4. 年龄
5. 年级
6. 学院
7. 联系电话
8. 微信
9. 所属校区
10. 请勾选你通常可以参加活动的时间段（花都校区）
11. 请确认你可以在以下时段连续八周参加活动（三水校区）
第二部分：参与动机与时间确认
12. 你为什么想参加这个活动？
13. 本次活动需要积极动手参与，对此你是否有困难？
14. 你以前有过园艺或植物种植经验吗？
15. 你对花粉、泥土等是否有过敏史？
16. 本次活动共8周，每周1次，每次约90分钟。你能否保证80%以上的出勤率？
第三部分：快速调查
17. 以下题目用于了解你近期的情绪状态，帮助我们判断本次活动是否适合你。请根据过去一周的实际情况，选择最符合的选项。
0代表根本不符；1代表有时相符；2代表大部分相符；3代表非常相符
  • 根本不符
  • 有时相符
  • 大部分相符
  • 非常相符
我觉得很难让自己安静下来
我感到口干
我好像不能再有任何愉快、舒畅的感觉
我感到呼吸困难(例如不是做运动时也感到呼吸急促或透不过气来)
我感到很难自动去开始工作
我对事情往往做出过敏反应
我曾感到颤抖(例如:手打哆嗦)
我觉得自己消耗很多精神
我忧虑一些令自己恐慌或出丑的场合
我觉得自己对将来没有什么可盼望
我感到忐忑不安
我感到很难让自己放松
我感到忧郁沮丧
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
我感到快要恐慌了
我对任何事也不能热衷
我觉得自己不怎么配做人
我发觉自己很容易被触怒
我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常
我无缘无故地感到害怕
我感到生命毫无意义
18. 你是否有以下状况？
19. 知情同意
        我已阅读并理解本次活动的相关信息，同意活动过程中的匿名数据用于学术研究及报告发表，同意在活动期间拍摄照片/视频用于活动记录（仅内部使用，不对外公开），自愿报名参加活动。

  感谢报名！如报名成功，将会由助理添加微信，通知入群及活动安排，未通过可以关注后续的其他活动～

  祝你心情愉快！

因时间安排不匹配，很遗憾无法参与本次活动，期待与你的下次相遇！
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