耳鸣问卷调查2（试服第14天）
本问卷仅供此次一然内部人群试服使用
1. 姓名
2. 姓别
男
女
3. 年龄
4. 你的耳鸣持续时间是？
1-3个月
3-6个月
6个月以上
5. 每日耳鸣发作频率是？
偶尔（1-2次/天）
经常（3-5次/天）
持续存在
6. 耳鸣响度（自身感知）
1分（极轻，几乎察觉不到）
2分（较轻，不影响生活）
3分（中度，偶尔影响注意力）
4分（较重，经常影响生活）
5分（极重，严重影响睡眠/工作）
7. 耳鸣对生活的影响？
无影响
轻微影响（偶尔分心）
中度影响（经常分心）
严重影响（无法正常休息）
8. 试服期间是否出现不适（可多选）
无
腹泻
腹胀
皮肤瘙痒
头晕
其他
9. 试服期间是否规律服用产品
是
否
10. 你认为产品对耳鸣的缓解效果？
1分（无效）
2分（轻微缓解）
3分（中度缓解）
4分（明显缓解）
5分（显著缓解）
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