耳鸣问卷调查1（试服第14天）

本问卷仅供此次一然内部人群试服使用
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 联系电话
5. 耳鸣让你的注意力下降了吗？
6. 耳鸣的响声，让你难以听到别人的讲话吗？
7. 耳鸣让你感到生气吗？
8. 耳鸣让你感到困惑吗？
9. 耳鸣让你感到绝望吗？
10. 耳鸣让你产生很多抱怨吗？
11. 耳鸣让你夜间入睡困难吗？
12. 你感觉到无法摆脱耳鸣吗？
13. 耳鸣影响你参与社会活动了吗？（如外出看电影）
14. 耳鸣让你有挫折感吗？
15. 耳鸣让你感到自己得了严重疾病吗？
16. 耳鸣让你难以享受到生活的乐趣吗？
17. 耳鸣影响了你的工作或你的日常生活吗？
18. 耳鸣让你发现自己常常易怒吗？
19. 耳鸣让你阅读困难吗？
20. 耳鸣让你心烦吗？
21. 你感觉到耳鸣让你与家人和朋友的关系紧张吗？
22. 你发现难以将注意力从耳鸣转移到其他事情上吗？
23. 你感觉到无法控制自己的耳鸣吗？
24. 耳鸣让你常感觉疲惫吗？
25. 耳鸣让你感到压抑吗？
26. 耳鸣让你感到焦虑吗？
27. 你感到不再能应付你的耳鸣了吗？
28. 当你紧张时，耳鸣会加重吗？
29. 耳鸣让你感到心神不宁吗？
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