心理咨询预约申请单

很高兴你愿意通过心理咨询的方式来帮助自己。
请如实填写以下信息，信息将严格保密。
提交后，我会在48 小时之内通过邮箱与你联络。
如你处于急性危机状态（明确自伤、自杀或伤人计划），请联系当地精神专科医院或危机干预资源。
1. 姓名
2. 性别
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3. 出生年份
4. 所在地
5. 手机
6. 邮箱（后续沟通将通过邮箱进行）
7. 是否接受过心理咨询？如有，请简述持续时间和咨询频率
8. 是否接受过精神科诊断、治疗？如有，请具体描述
9. 是否有过自伤/自杀的想法或行为？如有，请具体描述
10. 目前主要的困扰是什么？通过咨询希望达到什么目的？（简述即可，100字以内）
11. 咨询方式
请选择
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