广元市中心医院消化内科住院患者体验与满意度调查问卷3月
1.住院期间，护士对您是否尊重?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
2.住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
3.住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
4.在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E住院期间，我没按过呼叫铃
5.您的病房和卫生间是否清洁无异味?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
6.晚上您的病房附近是否安静?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
7.医院内的路标和指示是否明确?
A非常不明确
B比较不明确
C比较明确
D非常明确
E我不知道
8.当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
A亲友或病友
B花钱请的护工
C医院的工作人员
D我无法得到帮助
E我不需要别人帮助
9.当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E我没有出现过疼痛和难忍的情况
10.每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
11.首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E我不知道
12.首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的副作用?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E我不知道
13.您对医院提供的饭菜是否满意?
A非常不满意
B比较不满意
C比较满意
D非常满意
E我不知道
14.医务人员对待探视亲友，是否尊重?
A非常不尊重
B比较不尊重
C比较尊重
D非常尊重
E我没有亲友来探视
15.办理入院手续是否复杂?（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A非常复杂
B比较复杂
C比较简单
D非常简单
16.办理出院手续是否复杂?（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A非常复杂
B比较复杂
C比较简单
D非常简单
17.出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项?
A是
B否
18.出院时，您是否清楚之后的健康注意事项?
A完全不清楚
B基本不清楚
C基本清楚
D完全清楚
19.下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?（1代表最差，10代表最好）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20.您是否会向亲友推荐这家医院?
A一定不会
B基本不会
C可能会
D一定会
21.您的性别是?
A男
B女
22.您的年龄是?
A20岁以下
B20-29岁
C30-39岁
D40-49岁
E50-59岁
F60岁以上
23.您的最高学历是?
A初中及以下
B高中或中专
C本科或大专
D研究生
24.您本次住院费用的支付方式是______。
A个人自付
B新农合
C城镇医疗保险（职工/居民）
D公费医疗
31. 25.您的病案号（选填）______。
32. 26.您的手机号（选填）______。
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