糖尿病特异性生存质量量表糖尿病特异性生存质量量表
下面是关于生存质量的一些问题，请您根据自身的实际情况评价近两周的生活状态，在相应的选项上打“√”
一、糖尿病对生理功能的影响
1. 总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大?
A 根本没损害
B 有点损害
C 有损害（中度）
D 很损害
E 极度损害
1.1. 您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感觉吗?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
1.2. 身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰?
A 根本没干扰
B 有点干扰
C 有干扰（中度）
D 很干扰
E 极大干扰
2.1. 您是否感觉看东西越来越困难?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
2.2. 视力的下降对您的日常生活有多大影响?
A 根本没影响
B 有点影响
C 有影响（中度）
D 很大影响
E 极大影响
3.1. 您是否感觉听清别人讲话越来越困难?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
3.2. 听力的下降对您的日常生活有多大影响?
A 根本没影响
B 有点影响
C 有影响（中度）
D 很大影响
E 极大影响
4. 您是否常感到胸痛、胸闷和心悸?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
5.1. 您是否感到皮肤和脚很容易感染?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
5.2. 皮肤和脚的感染对您的生活有多大影响?
A 根本没影响
B 有点影响
C 有影响（中度）
D 很影响
E 极大影响
6. 您是否觉得对外界事物的反应能力下降了?
A 根本没下降
B 有点下降
C 下降了（中度）
D 下降很大
E 下降极大
7. 您是否总感觉饥饿?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
下面是关于生存质量的一些问题，请您根据自身的实际情况评价近两周的生活状态，在相应的选项上打“√”
二、心理/精神维度
1. 糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便了吗?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
2. 您是否经常想糖尿病对您意味着什么?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
3. 您是否担忧您会突然突然死掉?
A 根本不担忧
B 偶尔担忧
C 担忧（约一半时间）
D 经常担忧
E 总是担忧
4. 饮食控制是否使您感到烦恼?
A 根本没烦恼
B 偶尔烦恼
C 烦恼（约一半时间）
D 经常烦恼
E 总是烦恼
5. 定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗?
A 根本不感到麻烦
B 偶尔感到麻烦
C 感到麻烦（约一半时间）
D 经常感到麻烦
E 总是感到麻烦
6. 您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
7. 您对您目前的治疗效果满意吗?
A 极满意
B 很满意
C 满意（中度）
D 很不满意
E 极不满意
8. 您是否相信您能战胜疾病的困扰?
A 根本不相信
B 有点相信
C 相信（中度）
D 很相信
E 极相信
三、社会关系维度
1. 总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否损害?
A 根本没损害
B 有点损害
C 有损害（中度）
D 很大损害
E 极度损害
2. 您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
3. 糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗?
A 根本没影响
B 有点影响
C 有影响（中度）
D 很大影响
E 极大影响
4. 您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗?
A 根本不交流
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
四、治疗维度
1. 您服药后是否有过敏、恶心等药物不良反应?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
2. 您是否有心悸，头晕和出虚汗等低血糖反应吗?
A 根本没有
B 偶尔有
C 有（约一半时间）
D 经常有
E 总是有
3. 饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制?
A 根本没限制
B 有点限制
C 有限制（中度）
D 很受限制
E 极受限制
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