振海六号出海人员健康状况申报表[复制]

        为保障振海6号出海作业人员的身体健康，防范海上发生重大突发疾病，平台制定了人员出海前健康申报审核机制，请前往平台出海的人员自觉如实申报以下个人健康信息，并承诺所填写数据准确性、真实性，个人对各自填报内容负责。
出海要求：
1、出海前一晚不得喝酒、严禁酗酒。
2、出海前一晚不得熬夜、严禁通宵玩乐。
3、有严重晕船、或者晕机者，不安排乘船、或乘机。
基本信息填报
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的身份证号码：
4. 您的年龄：
5. 您的岗位：
6. 您的出海时间：
7. 健康证有效期：

BMI数据（BMI = 体重（kg）÷ [身高（m）× 身高（m）]）：

8. 体检时数据：
9. 实际测量数据：

血压mmHg

10. 高压：
11. 低压：

对有无以下疾病病史进行选择

12.

心脑血管系统疾病：

13.

呼吸系统疾病：

14.

呼消化系统疾病：

15.

泌尿系统疾病：

16.

血液系统疾病：

17.

神经、精神系统疾病：

18.

内分泌代谢系统疾病：

19.

恶性肿瘤：

20.

传染病：

21.

其它影响工作的疾病：

其它需说明的情况

22.

体检报告中是否有“三高（高血压、高血脂、高血糖）一心（心电图异常）”不良描述事项？如果有-请具体说明。

23.

是否自带药物上平台？如果有请具体说明是什么药物？

说明：此表必须由本人如实填写，BMI大于35暂停出海。

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