杨开桃（问卷调查表）

本调查表基于PG-SGA量表设计，首次填写请完整填报基础信息；后续每日填写时，若基础信息无变动，无需重复填写，仅更新当日评估内容即可。
一、基础信息
1. 姓名：______
2. 年龄：______岁
3. 入组时间：_____________
4. 您目前的体重是______kg
5. 身高：______cm
6.  每日热量总目标（体重kg×30）：______Kcal
7. 诊断：______
二、体重变化情况（首次填完整，后续每日仅更4-5题）
8.  治疗方式（多选）
9. 您目前放疗______次
10. 与6个月前相比较，您的体重变化情况是？
11. 具体变化公斤数：______kg
12. 最近2周内，您的体重是否出现下降？
13. 具体变化公斤数：______kg
三、膳食摄入情况
14. 与您患病前的正常饮食相比，近1个月的饭量有什么变化？
15. 您当前的进食类型是什么？
16. 您当前进食量与平时相比如何？
17. 您今日饮水量（含汤/粥/饮品）有多少？
18. 您今日高蛋白食物（肉/蛋/奶）摄入情况如何？
19. 您今日蔬菜/水果摄入情况如何？
20. 您今日营养制剂（粉/液）补充次数是多少？
21. 您当前的食欲状况是怎样的？
22. 您今日是否按营养建议进食？
四、影响进食的症状
23. 最近2周内，是否存在影响您进食的问题？
24. 这些症状对您进食的影响程度如何？
25. 您的口咽疼痛程度是怎样的？
26.  您的口腔黏膜情况是怎样的？
27. 您的吞咽困难程度是怎样的？
28.  口干对您进食的影响程度如何？
29. 味觉改变对您进食的影响程度如何？
30.  您因口咽疼痛使用药物的情况是怎样的(包括止疼漱口水)？
31. 洼田饮水试验等级：
五、活动与功能状态
32. 近1个月来，您的日常活动能力有什么变化？
33.  您是否按指导完成张口/吞咽功能锻炼？
34. 与入院时相比，您的吞咽情况是否有改善？
35. 与入院时相比，您的张口情况是否有改善？
七、其他相关信息
36. 您是否有经济、牙齿或情绪问题影响您的饮食选择和摄入？
37.  您目前是否接受营养支持（如口服营养补充剂、管饲、静脉营养）？
38. 具体支持方式：______
39. 频率：______
40. 您是否每日按要求完成口腔护理（漱口、刷牙等）？
41. 您今日是否因进食问题求助医护？
42. 当前检测指标：白蛋白（g/L）：______
43. 当前检测指标：前白蛋白（mg/L）：______
八、自我感受与需求
44. 您希望在营养方面获得哪些帮助或支持？__________________
八、当日补充备注
45. 今日大便次数：______
46. 今日不适或异常情况备注：______
更多问卷 复制此问卷