睡眠状态调查表
1.床号
2.年龄
3.身高
体重
4.婚姻状况
未婚
已婚
离异或丧偶
5.文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大学（专科及本科）
研究生及以上
6.是否有生育需求
无
有
7.医疗费用来源
省直医保
职工医保
居民医保
自费
8.是否有以下疾病
无
有
选择所患疾病
糖尿病
高血压
其他
中文版 Richards-Campbell 睡眠量表（RCSQ）
本量表用于评价您昨晚的睡眠情况，请根据您昨晚真实的睡眠感受，在每条横线选出最符合您情况的数字。
1昨晚我的睡眠深度是
浅睡眠
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
深睡眠
2昨晚入睡时，我
难以入睡
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
很快入睡
3昨晚睡眠中，我
频繁醒来
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
很少醒来
4昨晚当我醒来或被唤醒时，我
很难在入睡
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
很快在入睡
5我对昨晚睡眠的总体评价是
很差
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
很好
6我描述昨晚的噪声水平是
非常吵闹
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
非常安静
匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择最符合您实际情况的答案。
1.近一月，晚上睡觉时间通常是几点?
2.近一月，每晚入睡通常需要多长时间?
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
>60分钟
3.近一月，通常早上 点起床?
4.近一月，每夜通常实际睡眠几个小时?（不等于卧床时间）
5.近一月，因下列情况影响睡眠而烦恼
A.入睡困难(30分钟内不能入睡)
①没有
②<1次/周
③1-2次/周
④>=3 次/周
B.夜间易醒或早醒
①没有
②<1次/周
③1-2 次/周
④>=3 次/周
C.夜间去厕所
①没有
②<1 次/周
③1-2 次/周
④>=3 次/周
D.呼吸不畅
①没有
②<1 次/周
③1-2次/周
④>=3 次/周
E.咳嗽或鼾声高
①没有
②<1 次/周
③1-2次/周
④>=3 次/周
F.感觉冷:
①没有
②<1 次/周
③1-2次/周
④>=3 次/周
G.感觉热
①没有
②<1 次/周
③1-2 次/周
④>=3 次/周
H.做噩梦
①没有
②<1 次/周
③1-2次/周
④>=3次/周
I.疼痛不适
①没有
②<1 次/周
③1-2次/周
④>=3 次/周
J.其他影响睡眠的事情
①没有
②<1 次/周
③1-2次/周
④>=3 次/周
如果有其它影响睡眠的事请说明
6.近一月，总的来说，您认为自己的睡眠
0很好
1较好
2较差
3很差
7.近一月，您常感到困倦吗?
①没有
②<1次/周
③1-2次/周
④>=3 次/周
8.近一月，您用药物催眠的情况
①没有
②<1次/周
③1-2次/周
④>=3 次/周
9.近一月，您有做事情精力不足吗
0没有
1偶尔有
2有时有
3经常有
数字疼痛评估量表
请根据数字选择您现在的疼痛情况0分无痛，10分剧痛，数字越大疼痛越明显
无痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧痛
护理满意度
希望您从百忙中抽出一点时间对我们的护理服务进行一下评价
非常不满意
不满意
一般满意
满意
非常满意
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