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1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您的子女数量
6. 您的生活自理能力
7. 您的主要收入来源
8. 您是否患有慢性病
8.1慢性病
9.您接受社区养老服务的主要方式:
10.您每月接受社区养老服务的频次:
（一）服务设施与外在呈现
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1. 社区养老服务场地的就餐环境（卫生、舒适、适老化）
2. 社区养老服务场地的居住 / 活动环境（整洁、安全、无障碍）
3. 医疗设备（血压仪、血糖仪、康复理疗设备等）的先进性与完善度
4. 文娱设施（棋牌室、阅览室、活动场地等）的齐全度与可用性
5. 服务人员的着装整洁度与仪容规范度
6. 智能养老设备（紧急呼叫器、定位手环等）的配备与实用性
（二）服务承诺与稳定保障
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1. 社会组织能按承诺的时间提供服务（如按时送餐、上门服务）
2. 政府相关养老政策（补贴、优惠等）能切实惠及到您
3. 社区养老基础设施（道路、休息区、适老化改造等）持续改善
4. 养老服务的专项资金保障充足，未出现服务中断情况
5. 社会组织提供的服务内容与宣传 / 承诺一致
6. 服务过程中能准确记录您的健康信息、服务需求等关键内容
（三）服务需求与应急处理
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1. 服务人员数量充足，能及时满足您的基本生活照料需求
2. 当您有精神慰藉需求（聊天、心理疏导等）时能得到及时回应
3. 能通过线上 + 线下多种渠道便捷预约服务
4. 社区能及时处理服务过程中的设施故障、服务纠纷等问题
5. 服务人员面对突发意外（跌倒、身体不适等）能快速正确应对
6. 您反馈的服务意见或建议能得到及时回复与处理
（四）专业能力与安全保障
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1. 饭菜膳食营养均衡，能满足老年人饮食需求
2. 护理型床位、适老化设备等能满足失能 / 半失能老人需求
3. 接受服务时您感到安全、放心（无人身、财产风险）
4. 服务人员受过专业培训，具备相应的养老护理技能
5. 能为患有慢性病的您提供专业的护理、用药指导等服务
6. 服务人员具备基本的医疗知识和应急处置能力
（五）个性化与人性化服务
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1. 能根据您的饮食禁忌、口味偏好提供个性化配菜服务
2. 能根据您的兴趣爱好、身体状况提供个性化文娱活动
3. 能根据您的健康状况、自理能力制定个性化护理方案
4. 能根据您的居住情况、生活习惯提供个性化保洁服务
5. 服务时间安排灵活，能配合您的作息规律
6. 服务人员能耐心倾听您的需求，给予充分的人文关怀
（六）服务价格与支付适配
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1. 助餐、助洁等基础服务价格合理，符合您的支付能力
2. 康复护理、个性化服务等收费透明，无隐性消费
3. 政府补贴、优惠政策的申请流程简便，能切实降低负担
（七）服务具体项目评价
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1. 助餐服务（堂食 / 送餐的口感、温度、卫生）
2. 助洁服务（居家清洁、衣物洗涤的质量与及时性）
3. 助行服务（陪同就医、购物、户外活动的安全性与专业性）
4. 助医服务（健康体检、慢性病随访、用药指导）
5. 康复保健服务（康复理疗、功能训练的效果）
6. 精神慰藉服务（心理疏导、聊天陪伴、节日慰问）
7. 文娱活动（书法绘画、广场舞、棋牌等活动的丰富度）
8. 代办转介服务（手续代办、政策咨询、资源对接）
三、整体评价与建议您对鄂尔多斯市社会组织承接社区养老服务的整体满意度
20. 2. 您认为当前社会组织提供的社区养老服务中，最满意的方面是:________________________________________________________________
21. 3. 您认为当前社会组织提供的社区养老服务中，最需要改进的方面是:________________________________________________________________
4. 您对提升鄂尔多斯市社会组织社区养老服务质量的其他建议:
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