五2班学生健康状况调查表

尊敬的家长：您好！为了让您的子女健康成长，我们需要了解您的孩子的身体健康状况，请您如实填好此调查表（请不要隐瞒病情），以便建立健康档案，后续如有新增情况请及时告知班主任，我们会做好信息保密工作，谢谢您的配合！
1. 姓名
2. 学号
学生健康状况
3. 你认为孩子现在的身体状况
4. 你的孩子现在或曾有下列病症吗
  • 是
  • 否
心脏病
高血压
癫痫病
白血病
肾病
结核病
哮喘
糖尿病
贫血
精神疾病
肝功能异常
甲状腺功能异常
蚕豆病
心肌炎或心律异常
5. 其他-请注明疾病名称___发生时间___年___月___日目前状况是仍在治疗中还是已痊愈？___
6. 手术史手术名称：___发生时间___年___月___日目前状况是仍在治疗中该是已痊愈？_________
7. 药物或食物过敏史过敏药物或食物名称
8. 结核密切接触史
9. 肺结核可疑症状（出现以下症状请选择）
  • 有
  • 无
咳嗽咳痰持续2周及以上
咯血和血痰
胸痛、胸闷和气促
低热
盗汗
乏力
食欲减退
消瘦
10. 能否正常参加体育课体能锻炼的课程
11. 能否参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）
12. 你的孩子现在或曾确诊有心理疾病吗
13. 如果13题回答是，诊断为
14. 以上信息均为学生实际情况，已如实填写！家长签字
15. 日期
更多问卷 复制此问卷