老年人心理健康状况调查问卷
尊敬的老年朋友,您好!这是一份关于老年人心理健康状况的调查问卷。本调查旨在了解您的心理状态和相关需求,以便为改善老年人心理健康服务提供参考。您的回答对我们非常重要,请根据您的实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行,所有数据仅用于统计分析,我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的婚姻状况
已婚(含再婚)
丧偶
离婚
未婚
4. 您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
在养老机构
5. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
6. 您的健康状况自评
很好
较好
一般
较差
很差
7. 近两周内,您是否有以下感受(1=几乎没有,2=少有,3=常有,4=几乎一直有)
几乎没有
少有
常有
几乎一直有
感到紧张不安
感到情绪低落、沮丧
对做事情提不起兴趣
感到孤独
感到睡眠不好
感到记忆力下降
8. 您对目前生活的整体满意度如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
9. 您通常通过哪些方式排解不良情绪(可多选)
与家人倾诉
与朋友倾诉
参加文体活动
读书看报
听音乐
其他
10. 您与家人的沟通频率
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
很少沟通
11. 您是否经常参加社区组织的活动
几乎每次都参加
经常参加
偶尔参加
很少参加
从不参加
12. 您认为目前生活中最大的困扰是什么
13. 您对改善老年人心理健康有什么建议或期望
关闭
更多问卷
复制此问卷