乳腺癌化疗患者营养治疗知信行调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！十分感谢您参与本次调查。
此次调查是为了了解乳腺癌化疗患者在营养治疗方面的知识、态度和行为状况，为乳腺癌化疗期间营养治疗研究及个性化健康指导提供依据。本次调查内容
仅用于学术研究，采用
匿名方式，我们对您所填的内容完全保密，请您根据自己的真实想法进行填写，答案无对错之分，预计占用您10分钟，非常感谢您的支持!
第一部分：一般资料
下列各项为单项选择，请您选择认为最适合您的一项，请不要漏掉题目，谢谢您的合作!
1.您的性别
A.男
B.女
2.您的年龄
＜40
40~60
＜60
3.您的婚姻状况
已婚
未婚/离异/丧偶
4.您的居住方式
独居
非独居
5.文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
6.您的职业
工人
农民
商人（含个体工作者）
退休人员
事业单位人员及公务员
其他
7.家庭人均月收入（元）
＜3000
3001~5000
5001~8000
8001~10000
＞10000
8.家庭所在地
城市
县城
乡镇
农村
自费
9.医疗费用支付方式
职工医保
退休医保
自费
城镇居民医疗保险
商业保险
10.您的宗教信仰
无
有
11.癌症分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
12.化疗期间是否接受过营养指导
是
否
13.营养指导的主要形式（多选）
面对面指导
线上直播/课程
短视频
纸质手册
家人/朋友
第二部分：营养知信行
一、营养知识
下列各项为单项选择，请选择您认为最适合您的一项，请不要漏掉题目，谢谢您的合作!
1.您是否了解国家卫生计生委发布的《恶性肿瘤膳食指导》？
A.是
B.否
C.不确定
2.您认为食物中所含的营养素有哪些?
A.粮谷类、蔬果类、肉类三大类
B.蛋白质、脂类、碳水化合物三大类
C.蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素、水、碳膳食纤维七大类
D.蛋白质、脂类、维生素、碳水化合物四大类
E.不确定
3.您认为汤（鸡汤）与肉（鸡肉）相比较，哪个更有营养?
A.汤
B.肉
C.不确定
4.您认为下列哪种食物中富含优质蛋白质（容易被吸收消化和利用的蛋白质）？
A.水果
B.蔬菜
C.鸡蛋
D.海鲜
E.不确定
5.您认为下列哪种食物补钙效果最好？
A.牛奶
B.动物内脏
C.骨头汤
D.海鲜
E.不确定
6.您认为下列哪种食物补铁效果最好？
A.牛奶
B.动物血制品
C.菠菜
D.蛋类
E.不确定
7.您认为下列哪种食物维生素C含量最丰富？
A.牛奶
B.动物内脏
C.蔬菜水果
D.蛋类
E.不确定
8.您认为下列哪种食物膳食纤维含量最丰富？
A.牛奶
B.动物内脏
C.蔬菜水果
D.海鲜
E.不确定
9.您认为经常吃下列哪种食物对胃肠有危害作用
A.牛奶
B.动物内脏
C.腌制食品
D.海鲜
E.不确定
10.您认为长期进食烟熏、腌制食物会增加哪种疾病的风险？
A.心脏病
B.糖尿病
C.消化道癌症
D.胰腺炎
E.不确定
11.您认为下列哪种食物不属于低脂半流质食物吗？
A.蒸蛋
B.混沌
C.炒粉
D.菜泥
E.不确定
12.您认为下列哪种食物可以缓解化疗后的呕吐症状？
A.米粥
B.生姜片
C.蔬菜
D.大蒜
E.不确定
13.您认为下列哪种食物最有利于改善化疗期间的食欲？
A.甜食
B.大蒜
C.山楂果
D.海鲜
E.不确定
14.您认为化疗患者应该选择哪种烹调方式进餐？
A.煎、炒
B.蒸、炖、煮
C.油炸
D.熏、考
E.不确定
二、营养态度
1.你愿意了解恶心肿瘤化疗相关的营养知识
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
2.您认为合理进食会有助于疾病的康复
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
3.您认为对于存在营养不良的化疗患者来说，饮食营养和使用药物补充营养一样重要
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
4.您认为肿瘤患者的疲劳，焦虑等症状会影响食欲
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
5.您认为食用过热食物和冷饮会更加恶心呕吐的发生率
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
6.您认为营养不良会在一定程度上阻碍疾病的康复
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
7.您认为有必要针对恶心肿瘤化疗患者进行定期的饮食指导
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
三、营养行为
1.您在化疗期间会少量多餐饮食，尽可能多样化
从不
1
2
3
4
5
总是
2.您在进食时会放慢速度，细嚼慢咽
从不
1
2
3
4
5
总是
3.你会在进食后及睡前刷牙或漱口
从不
1
2
3
4
5
总是
4.化疗期间您每天会多饮水（每天2000~3000ml，包含液体输入量）
从不
1
2
3
4
5
总是
5.您在化疗期间，即使没有食欲也会强迫自己吃一点食物来补充食物
从不
1
2
3
4
5
总是
6.您会在化疗前或化疗后1小时内进餐
从不
1
2
3
4
5
总是
7.治疗前你食用腌制食品的频率
从不
1
2
3
4
5
总是
8.治疗前您使用油炸食物的频率
从不
1
2
3
4
5
总是
9.您定期测量体重
从不
1
2
3
4
5
总是
10.您进行身体有氧活动（散步/太极/瑜伽）的频率
从不
1
2
3
4
5
总是
11.您在住院期间会主动去获取有关化疗患者饮食营养方面的知识（电视，书籍，宣传栏，医护）
从不
1
2
3
4
5
总是
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