2026年度姜家山乡片区幼儿园预警症筛查

您好！本问卷用于姜家山乡片区幼儿园预警症筛查。请根据孩子的实际情况如实作答，这将有助于了解孩子的发育状况。题目没有对错之分，请您放心填写。

1. 儿童所属幼儿园

第一中心幼儿园新城幼儿园姜家山乡中心幼儿园

2. 儿童所属班级

小小一班小小二班小一班小二班小三班中一班中二班中三班大一班大二班大三班大四班大五班托班（姜家山乡中心幼儿园）小班（姜家山乡中心幼儿园）中班（姜家山乡中心幼儿园）大班（姜家山乡中心幼儿园）

3. 儿童姓名

4. 性别

男女

5. 儿童年龄段

18个月（2024.5.1-2024.10.31）24个月（2023.11.1-2024.4.30）30个月（2023.5.1-2023.10.31）3周岁（2022.5.1-2023.4.30）4周岁（2021.5.1-2022.4.30）5周岁（2020.5.1-2021.4.30）6周岁（2019.5.1-2020.4.30）

6. 18个月预警征象

不会有意识叫"爸爸"或“妈妈”不会按要求指人或物与人无目光交流不会独走以上均无

7. 24个月预警征象

不会说3个物品的名称不会按吩咐做简单事情不会用勺吃饭不会扶栏上楼梯/台阶以上均无

8. 30月龄预警征象

不会说2-3个字的短语兴趣单一、刻板不会示意大小便不会跑以上均无

9. 3周岁预警征象

不会说自己的名字（大名）不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏不会模仿画圆（一定要闭口圆形）不会双脚跳（一定要双脚离地）以上均无

10. 4岁预警征象

不会说带形容词的句子不能按要求等待或轮流不会独立穿衣不会单脚站立以上均无

11. 5岁预警征象

不能简单叙说事情经过不知道自己的性别不会用筷子吃饭不会单脚跳以上均无

12. 6岁预警征象

不会表达自己的感受或想法不会玩角色扮演的集体游戏不会画方形不会奔跑以上均无

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