社区老年慢性病患者睡眠质量与日常生活活动能力调查问卷
第一部分:基本情况
指导语:请根据本人的实际情况在相应的选项里选择
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
≥80岁
3. 所患慢性病类型（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病
骨关节炎
其他（请注明:）
4. 文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
5. 婚姻状况
已婚（含丧偶后再婚）
丧偶
离异
未婚
6. 居住情况
与配偶同住
与子女同住
独居
养老机构
7. 月收入水平
≤1000元
1001-3000元
3001-5000元
>5000元
8. 医保类型
职工医保
居民医保
其他
无
第二部分:睡眠情况（匹兹堡睡眠质量指数量表）
指导语:下面一些问题关于您最近一个月的睡眠状况，请根据自己近一个月的实际情况，在最符合自己的选项栏里选择。
9. 近1个月，晚上上床睡觉通常在（）点钟
19-20
21-22
23-24
1-2
10. 近1个月，从上床到入睡通常需要（）分钟
≤15
16-30
31-59
≥60
11. 近1个月，通常早上（）点起床
≤6
7-8
9-10
≥11
12. 近1个月，每夜通常实际睡眠为（）小时
≤5
6-7
8-9
≥10
13. 近一个月，是否因下列情况影响睡眠而烦恼
小于1次/周
1-2次/周
大于等于3次/周
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情
14. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
15. 近1个月，您用药物催眠的情况
无
小于1次/周
1-2次/周
≥3次/周
16. 近1个月，您常感到困倦吗
无
小于1次/周
1-2次/周
≥3次/周
17. 近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
第三部分:日常生活活动能力情况
指导语:请根据您平时的实际生活状态，在符合的选项后选择。
18. 进食（独立用筷子/勺子吃饭、喝汤）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人协助端饭/喂饭（部分依赖，1分）
完全无法自主进食（完全依赖，0分）
19. 穿衣（独立穿脱上衣、裤子、鞋袜）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人帮忙穿脱部分衣物（部分依赖，1分）
完全需要他人协助（完全依赖，0分）
20. 洗漱（独立洗脸、刷牙、梳头）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人帮忙准备用品/协助清洁（部分依赖，1分）
完全无法自主洗漱（完全依赖，0分）
21. 如厕（独立上厕所、擦拭、冲水）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人协助起身/清洁（部分依赖，1分）
完全需要他人协助（完全依赖，0分）
22. 洗澡（独立完成淋浴/盆浴）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人帮忙调试水温/辅助擦拭（部分依赖，1分）
完全无法自主洗澡（完全依赖，0分）
23. 行走（室内独立行走，含借助拐杖/轮椅移动）
能独立行走/操控轮椅（完全自理，2分）
需要他人搀扶/推动轮椅（部分依赖，1分）
完全无法自主移动（完全依赖，0分）
24. 上下楼梯（有需求时独立上下）
能独立完成（完全自理，2分）
需要他人搀扶/借助扶手缓慢行走（部分依赖，1分）
完全无法上下楼梯（完全依赖，0分）
25. 控制二便（自主控制排便、排尿）
能自主控制（完全自理，2分）
偶尔失禁（每周≤1次，部分依赖，1分）
频繁失禁（每周≥2次，完全依赖，0分）
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