早矫常用矫治器对学龄儿童睡眠质量的影响

此次问卷用于调查患者的矫治器佩戴时间、以及睡眠质量的变化，相关睡眠评分可反馈给家长，帮助家长了解孩子近期睡眠状况。请认真阅读填写提示并按实际情况填写，感谢您的配合!
1. 填表时间
2. 患者姓名：__________
3. 年龄
4. 孩子性别：
5. 身高___cm
6. 体重___kg
7. 矫治器类型
8.

在过去的一周内，孩子是否因感冒发热、鼻炎发作等导致明显的非正常鼻塞或打鼾？

9.

第二部分：正畸专属空间限制不适感归因

在夜间戴矫治器入睡时，导致孩子最难受、抱怨最多、或最容易因此疼醒/难受醒的核心客观原因是什么？（为精准反映最痛点，本题最多只可勾选2项）：

二、睡眠时间与作息记录
以下是关于您孩子睡眠习惯以及可能睡眠困难的问题，请回顾孩子过去一周生活情况进行回答。如果过去一周有某些特殊情况（如孩子因为耳部感染而无法安睡，或电视机坏了），那么请根据最近情况正常的一周回答。如果以下行为描述一周内出现5 或 5 次以上，则选择“经常”；如果一周内出现 2-4 次，则选择“有时”；如果一周内从未出现或只出现 1 次，则选择“极少”

10. 工作日佩戴矫治器时间（小时）
11. 工作日睡眠时间（包括夜间睡眠和日间小睡时间）（小时）
12. 周末睡眠时间（包括夜间睡眠和日间小睡时间）（小时）
13. 周日佩戴时间（小时）
14. 孩子上床后在20分钟内入睡
15. 孩子在自己床上独自入睡
16. 孩子需要家长在房间陪伴才能入睡
17. 到了就寝时间，孩子会抗拒上床睡觉
18.  到了就寝时间，孩子会挣扎（如哭闹、拒绝待在床上等）
19.  孩子害怕在黑暗中睡觉
20. 孩子害怕独自一个人睡觉
21. 孩子睡得太少
22. 孩子睡得太多
23. 孩子的睡眠适量
24. 孩子晚上会尿床
25. 孩子睡眠中会说梦话
26. 孩子睡得不安稳，常动来动去
27. 孩子夜间会梦游（睡眠过程中行走）
28. 孩子夜间会移动到他人（如父母、兄弟姐妹等）的床上
29.  孩子睡眠中有磨牙现象（牙医可能跟您提过）
30. 孩子睡眠中打鼾/呼噜很响
31. 孩子睡眠中出现呼吸暂停
32. 孩子睡眠中会鼻息重或气急
33. 孩子不在家（如到亲戚家或去旅行）时会睡不好
34. 孩子会夜间醒来尖叫、出汗，且无法安抚
35. 孩子会被噩梦惊醒
36. 孩子夜间会醒来一次
37. 孩子夜间会醒来一次以上
38. 孩子早晨醒来时情绪不佳
39. 孩子早晨需要很长时间才能清醒
40. 日间睡眠:孩子在兴奋活动中突然睡着了
41.  日间:孩子看起来很疲倦
42. 在过去一周中，孩子在独自玩耍时显得非常困倦或睡着了
43. 在过去一周中，孩子在看电视时显得非常困倦或睡着了
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