社区健康与生活环境状况调查问卷
尊敬的居民朋友:
您好!为更好地了解本社区健康与生活环境状况,精准改善社区服务,我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式,数据仅用于社区护理研究分析,请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合!
1. 您的年龄是?
A. 18-44岁
B. 45-59岁
C. 60-74岁
D. 75岁及以上
2. 您的户籍类型是?
A. 本社区常住户籍
B. 外来务工暂住
C. 其他
3. 您是否患有以下慢性疾病?(可多选)
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 骨关节病
D. 其他慢性病
E. 无
4. 您在本社区居住时长?
A. 1年以内
B. 1-5年
C. 5-10年
D. 10年以上
5. 您是否能说出不良生活习惯(高盐高油饮食、少运动)与高血压/糖尿病的关系?
A. 完全清楚
B. 大致了解
C. 不太清楚
D. 完全不知道
6. 您是否定期测量血压/血糖?
A. 每周1次及以上
B. 每月1-2次
C. 偶尔测
D. 从不测
7. 您是否能规范服用慢性病药物?
A. 每天按时按量
B. 偶尔漏服
C. 经常漏服
D. 随意停药
8. 您是否在社区建立了慢性病健康档案?
A. 是,信息完整
B. 是,但信息不全
C. 否,未建立
D. 不知道有此服务
9. 您是否接受过社区护士的慢性病随访或用药提醒服务?
A. 多次接受
B. 偶尔接受
C. 从未接受
D. 不知道有此服务
10. 您获取慢性病健康知识的主要渠道是?(可多选)
A. 社区讲座/宣传
B. 医护人员告知
C. 短视频/公众号
D. 家人朋友
E. 其他
11. 您认为当前社区慢性病管理最需要改进的是?(可多选)
A. 筛查频次
B. 随访服务
C. 健康科普形式
D. 用药指导
E. 其他
12. 您的日常饮食是否偏咸/偏油?
A. 非常明显
B. 有点
C. 很少
D. 从不
13. 您每周运动次数大概是?
A. 5次及以上
B. 3-4次
C. 1-2次
D. 从不运动
14. 您对自己当前慢性病控制效果的评价是?
A. 很好,指标稳定
B. 一般,偶尔波动
C. 较差,经常超标
D. 不清楚
15. 您居住的楼道是否存在积水/地面湿滑情况?
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 很少有
D. 从没有
16. 您居住的楼道扶手是否存在松动/缺失情况?
A. 多处松动/缺失
B. 少量松动
C. 完好
D. 不清楚
17. 您是否掌握起身、行走等防跌倒技巧?
A. 完全掌握
B. 了解部分
C. 不太会
D. 完全不会
18. 您家中是否安装了感应夜灯/防滑垫等防跌倒设施?
A. 都安装了
B. 安装了部分
C. 未安装
D. 不需要
19. 您是否接受过社区组织的跌倒预防培训或指导?
A. 多次参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
D. 不知道有此活动
20. 近1年内您是否发生过跌倒事件?
A. 3次及以上
B. 1-2次
C. 没有
D. 记不清
21. 您认为导致老年人跌倒的主要原因是?(可多选)
A. 地面湿滑
B. 扶手缺失
C. 视力/听力下降
D. 骨关节病
E. 其他
22. 您是否愿意参与社区组织的平衡能力训练活动?
A. 非常愿意
B. 可以试试
C. 不愿意
D. 看时间安排
23. 您对当前社区防跌倒设施的满意度是?
A. 很满意
B. 基本满意
C. 不太满意
D. 很不满意
24. 您是否独居?
A. 是,独自居住
B. 否,与家人同住
25. 您的工作时间是否不固定(如倒班、加班多)?
A. 非常不固定
B. 偶尔不固定
C. 基本固定
D. 完全固定
26. 您是否接受过社区的健康宣教或免费体检服务?
A. 多次接受
B. 偶尔接受
C. 从未接受
D. 不知道有此服务
27. 您是否在社区建立了健康档案?
A. 是,信息完整
B. 是,但信息不全
C. 否,未建立
D. 不知道有此服务
28. 您获取健康信息的主要障碍是?(可多选)
A. 工作忙没时间
B. 宣传渠道不了解
C. 内容太专业看不懂
D. 其他
29. 您最常遇到的健康问题是?(可多选)
A. 颈肩腰腿痛
B. 胃肠道疾病
C. 高血压/糖尿病
D. 其他
E. 无
30. 您是否愿意在周末/晚间参与社区健康服务?
A. 非常愿意
B. 可以试试
C. 不愿意
D. 看时间安排
31. 您对社区健康服务的需求是?(可多选)
A. 免费体检
B. 职业防护指导
C. 慢性病筛查
D. 就医咨询
E. 其他
32. 您是否了解社区卫生服务中心的位置及服务时间?
A. 完全了解
B. 大致了解
C. 不太清楚
D. 完全不知道
33. 您在本社区的流动频率是?
A. 每月变动
B. 每季度变动
C. 每年变动
D. 长期稳定居住
34. 您对当前外来务工人员健康服务的满意度是?
A. 很满意
B. 基本满意
C. 不太满意
D. 很不满意
35. 您所在区域的老弄堂管网是否存在堵塞/反味问题?
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 很少有
D. 从没有
36. 您所在区域的绿化/通风采光情况如何?
A. 很好
B. 一般
C. 较差
D. 很差
37. 您是否遇到过景区周边噪音/垃圾污染问题?
A. 非常严重
B. 有点影响
C. 轻微影响
D. 无影响
38. 您所在区域的停车难/出行拥堵问题是否严重?
A. 非常严重
B. 比较严重
C. 轻微
D. 不严重
39. 您是否接受过社区组织的环境整治或文明宣传活动?
A. 多次参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
D. 不知道有此活动
40. 您对当前居住环境舒适度的评价是?
A. 很舒适
B. 基本舒适
C. 不太舒适
D. 很不舒适
41. 您是否接种过流感等重点人群疫苗?
A. 按要求接种
B. 接种过部分
C. 从未接种
D. 不知道需要接种
42. 您是否接受过传染病防控或应急救护培训?
A. 多次参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
D. 不知道有此活动
43. 您是否了解社区应急响应队伍的存在?
A. 完全了解
B. 听说过
C. 不太清楚
D. 完全不知道
44. 您对当前社区公共卫生应急能力的评价是?
A. 很放心
B. 基本放心
C. 不太放心
D. 很不放心
45. 您是否能熟练使用智能手机获取健康信息(如查健康档案、挂号)?
A. 非常熟练
B. 基本会用
C. 不太会
D. 完全不会
46. 您获取健康信息的主要渠道是?(可多选)
A. 社区讲座/宣传墙
B. 手机/网络
C. 医护人员
D. 家人朋友
E. 其他
47. 您是否参加过社区组织的“银龄数字课堂”等智能手机教学活动?
A. 多次参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
D. 不知道有此活动
48. 您认为当前健康知识宣传最需要改进的是?(可多选)
A. 内容更通俗易懂
B. 形式更多样(短视频/大字版)
C. 覆盖人群更全面
D. 频次更高
E. 其他
49. 您对当前健康信息获取的便捷性评价是?
A. 很便捷
B. 基本便捷
C. 不太便捷
D. 很不便捷
50. 您对社区健康服务还有哪些其他建议?
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