老年脑卒中吞咽障碍患者营养状况调查问卷

1. 年龄（填空题）
2. 性别（单选题）
3. 文化程度（单选题）
4. 婚姻状况（单选题）
5. 居住状况（单选题）
6. 职业状态（单选题）
7. 月收入（元）（单选题）
8. 医保类型（单选题）
9. 脑卒中类型（单选题）
10. 病程（发病至今）（单选题）
11. 是否首次发病（单选题）
12. 合并疾病（可多选）（多选题）
13. 目前进食方式（单选题）
14. 是否接受营养支持（单选题）
15. 如果上一题选“是”，请说明营养支持方式（填空题）
16. 吞咽障碍持续时间（填空题）（单位:个月）
17. 是否存在误吸/吸入性肺炎史（单选题）
18. 食欲情况（单选题）
19. 对食物的咀嚼能力（单选题）
20. 洼田饮水试验（由调查员填写）（单选题）
21. 吞咽障碍结局和严重程度量表（DOSS)（单选题）
22. 体重（kg）（填空题）
23. 身高（cm）（填空题）
24. BMI（kg/m²）（填空题）
25. 营养风险筛查量表（NRS2002）总分（填空题）
26. MNA简表-食欲下降（单选题）
27. MNA简表-过去3个月体重（单选题）
28. MNA简表-活动能力（单选题）
29. MNA简表-心理压力/急性疾病（单选题）
30. MNA简表-神经心理问题（单选题）
31. MNA简表-BMI（单选题）A0.<19B1.19-21C2.21-23D3.≥23
32. MNA总分（填空题）
33. 白蛋白（ALB）（填空题）（单位g/L）
34. 前白蛋白（PA）（填空题）（单位mg/L）
35. 总胆固醇（TC）（填空题）（单位mmol/L）
36. 转铁蛋白（TRF）（填空题）（单位g/L）
37. Barthel指数评分（填空题）（满分100）
38. 日常生活能力（ADL）（单选题）
39. 是否存在抑郁/焦虑情绪（单选题）
40. HAMD-忧郁情绪（单选题）
41. HAMD-有罪感（单选题）
42. HAMD-自杀（单选题）
43. HAMD-入睡困难（单选题）
44. HAMD-睡眠不深（单选题）
45. HAMD-早醒（单选题）
46. HAMD-工作和兴趣（单选题）ABCDE
47. HAMD-阻滞（缓慢）（单选题）
48. HAMD-激越（单选题）
49. HAMD-精神性焦虑（单选题）
50. HAMD-躯体性焦虑（单选题）
51. HAMD-胃肠道症状（单选题）
52. HAMD-全身症状（单选题）
53. HAMD-性症状（单选题）
54. HAMD-疑病（单选题）
55. HAMD-体重减轻（单选题）
56. HAMD-自知力（单选题）
57. 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分（填空题）
58. 汉密尔顿抑郁量表程度分级（单选题）
59. 是否存在认知功能障碍（单选题）
60. 是否有牙齿缺失/口腔问题影响进食（单选题）
61. 是否有照顾者协助进食（单选题）
62. 是否有康复训练（单选题）
63. 是否有使用药物影响食欲/消化（单选题）
64. 如果上一题选“是”，请注明影响食欲/消化的药物名称（填空题）
65. 是否有吸烟史（单选题）
66. 是否有饮酒史（单选题）
67. 备注（填空题）（可记录特殊情况、患者配合程度、其他未涵盖信息）
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