个人健康状况调查问卷
1. 您的性别
男
女
您的性别
男
女
2. 您的年龄
20~40
40~60
70以上
4. 您目前的职业状态
在职
离退休
5. 您近一年的健康自评
非常好
较好
一般
较差
6. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）
无以上疾病
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
脑血管疾病
其他
7. 您近一个月是否有以下不适（可多选）
头痛/头晕
失眠
乏力且易疲劳
腰酸背痛
8. 您近一年是否进行过体检
每年一次
2-3年一次
从未体检
9. 您平均每天睡眠时间
不足6小时
6-8小时
8小时以上
10. 您的吸烟情况
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
已戒烟
11. 您的饮酒情况
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
12. 您每周运动次数
基本不运动
每周1-2次
每周3-4次
每周5次以上
13. 您的饮食口味
清单
偏油
偏咸
偏甜
14. 您获取健康知识的主要途径（可多选）
医院宣传
电视广播
手机网络
家人朋友
不太关注
15. 您最需要的健康服务（可多选）
常见病咨询
慢性病管理
体检服务
健康讲座
中医养生
心理咨询
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