高血压专病队列研究\n数据采集表\nV2--6个月

1. 姓名
2. 病例编号（1-600，不设上限）
3. 登记号
4.  体重（kg）
5. 腰围（cm）
6. 吸烟情况
7. 饮酒情况
8.  饮食情况
9. 平均每天睡眠时间（小时）
10. 运动
11. 运动形式
12. 每天最少运动___分钟, 每周运动___ 天
13. 情志情况
EQ-5D问卷
14. 行动能力
15.

自我照顾

16. 日常活动 (如工作、学习、家务、家庭或休闲活动)
17. 疼痛或不舒服
18.

焦虑或沮丧

19. 您今天的健康状况（0-100分）
中医证候积分
20. 主证
  • 无
  • 轻
  • 中
  • 重
眩晕
头痛
21. 头痛性质
22. 次证
  • 无
  • 轻
  • 中
  • 重
畏寒肢冷
五心烦热
头如裹
耳鸣耳聋
面赤
目赤
口干
口苦
面唇紫暗
呕吐痰涎
胸闷
心悸
气短
腰酸
膝软
疲倦乏力
急躁易怒
面肢浮肿
口淡
食少
失眠
健忘
便秘
便溏
溲赤
夜尿频
其他
23. 次症—其他（请描述）
24. 心脑血管终点事件
25. 具体心脑血管终点事件
26. 因血压升高至急诊就诊首次发生时间
27. 因血压升高至急诊就诊判定依据
28. 因血压升高住院首次发生时间
29. 因血压升高住院判定依据
30. 脑卒中首次发生时间
31. 脑卒中判定依据
32. 冠心病首次发生时间
33. 冠心病判定依据
34. 心房颤动首次发生时间
35. 心房颤动判定依据
36. 心力衰竭首次发生时间
37. 心力衰竭判定依据
38. 终末期肾病首次发生时间
39. 终末期肾病判定依据
40. 死亡时间
41. 死亡证明材料上传
选择文件
42. 其他心脑血管终点事件名称
43. 其他心脑血管终点事件首次发生时间
44. 其他心脑血管终点事件证明材料上传
选择文件
45. 请上传终点事件相关证明材料
选择文件
不良事件表单
46. 是否发生不良事件
47. 不良事件发生次数
48. 第1次不良事件名称
49. 不良事件具体描述
50. 发生时间
51. 持续时间
52. CTCAE严重程度分级
53. 是否采取措施
54. 若发生不良事件，是否与当前服用的药物有关
55. 对疑似有关药物采取的措施
56. 与药物的关系
57.

所发生不良事件的结局

58. 缓解日期
59. 患者是否因此不良事件而退出试验
60. 第2次不良事件名称
61. 不良事件具体描述
62. 发生时间
63. 持续时间
64. CTCAE严重程度分级
65. 是否采取措施
66. 若发生不良事件，是否与当前服用的药物有关
67. 对疑似有关药物采取的措施
68. 与药物的关系
69.

所发生不良事件的结局

70. 缓解日期
71. 患者是否因此不良事件而退出试验
72. 第3次不良事件名称
73. 不良事件具体描述
74. 发生时间
75. 持续时间
76. CTCAE严重程度分级
77. 是否采取措施
78. 若发生不良事件，是否与当前服用的药物有关
79. 对疑似有关药物采取的措施
80. 与药物的关系
81.

所发生不良事件的结局

82. 缓解日期
83. 患者是否因此不良事件而退出试验
84. 是否为高血压合并糖尿病患者
85. 空腹血糖___mmol/L，检测日期___
86. 餐后2小时血糖___mmol/L，检测日期___
87. 并发症
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