留守儿童关爱教育课程调查问卷
尊敬的受访者：
您好！为精准了解留守儿童的学习与成长需求，科学设计针对性关爱教育课程，我们开展本次问卷调查。本问卷采用
匿名填写
，所有答案仅用于课程研发，恳请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.您的身份是?
A. 留守儿童本人
B. 留守儿童监护人
C. 学校老师
D. 公益服务工作者
E.其它
2.留守儿童所在地区?
A. 城市
B. 县城
C. 乡镇
D. 农村
3.留守儿童年龄区间?
A. 6-9岁
B. 10-12岁
C. 13-15岁
D. 16-18岁
4.留守儿童主要监护类型?
A. 祖辈监护
B. 亲友监护
C. 自我照料
D. 其他
5.留守儿童父母外出务工情况?
A. 父母均外出
B. 父亲外出
C. 母亲外出
D. 其他
二、课程需求偏好
1.您认为留守儿童最需要的课程类型是（可多选）?
A. 学业辅导与学习习惯培养
B. 心理健康与情绪疏导
C. 亲情沟通与情感陪伴
D. 安全防护与自我保护
E. 兴趣爱好与素质拓展
F. 品德养成与价值观教育
爱国教育类
2.留守儿童在学习中最需要解决的问题是（可多选）?
A. 学科基础薄弱
B. 缺乏学习方法
C. 作业无人辅导
D. 学习动力不足
E. 无明显学习困难
3.留守儿童心理方面最需要关注的问题是（可多选）?
A. 孤独自卑
B. 情绪不稳定
C. 缺乏安全感
D. 人际交往困难
E. 无明显心理问题
4.安全防护课程中，您最希望重点学习的内容是（可多选）?
A. 防溺水、防火灾
B. 防性侵、防校园欺凌
C. 交通安全、居家安全
D. 网络安全、防诈骗
E. 应急避险技能
三、课程实施形式
1.您认为合适的课程开展频率?
A. 每周1次
B. 每两周1次
C. 每月1-2次
D. 假期集中开展
2.您更喜欢的课程形式（可多选）?
A. 课堂讲授
B. 小组互动游戏
C. 实践体验活动
D. 故事分享
E. 情景模拟演练
3.单节课程合适的时长?
A. 40分钟以内
B. 40-60分钟
C. 60-90分钟
D. 90分钟以上
4.课程开展的理想场地?
A. 学校教室
B. 社区活动室
C. 户外场地
D. 线上开展
E. 场地设备完善
其他意见或建议吗?
四、课程保障与建议
1.您认为影响课程效果的关键因素（可多选）?
A. 专业师资授课
B. 课程内容实用有趣
C. 监护人配合
D. 时间安排合理
E. 场地设备完善
2.您是否希望课程结束后有反馈与跟踪服务?
A. 非常希望
B. 希望
C. 无所谓
D. 不希望
其他意见或建议吗?
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