一区 EORTC QLQ-OG25（术前）

我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。您所提供的资料我们将会严格保密。

1. 姓名：_________

2. 你吃固体食物时有困难吗?

从没有

1

2

3

4

很多

3. 你吃流食或者软质食物是有困难吗?

从没有

1

2

3

4

很多

4. 你喝东西时会感到困难吗?

从没有

1

2

3

4

很多

5. 你在享受你饭菜时有困难吗?

从没有

1

2

3

4

很多

6. 你吃完饭后会很快有饱感吗?

从没有

1

2

3

4

很多

7. 你吃饭花的时间很长吗?

从没有

1

2

3

4

很多

8. 你进食困难吗?

从没有

1

2

3

4

很多

9. 你有胃酸过多或者胃灼热吗?

从没有

1

2

3

4

很多

10. 你出现过胃酸和胆汁返到嘴里的情况吗?

从没有

1

2

3

4

很多

11. 当你进食时会感到不舒服吗?

从没有

1

2

3

4

很多

12. 当你进食时会感觉疼痛吗?

从没有

1

2

3

4

很多

13. 你会感觉胃部疼痛吗?

从没有

1

2

3

4

很多

14. 你会感觉胃部不适吗?

从没有

1

2

3

4

很多

15. 你会一直想着自己的病情吗?

从没有

1

2

3

4

很多

16. 你对你未来的健康状况担优吗?

从没有

1

2

3

4

很多

17. 你在别人面前进食时会感觉困难吗?

从没有

1

2

3

4

很多

18. 你口干吗?

从没有

1

2

3

4

很多

19. 你味觉有问题吗?

从没有

1

2

3

4

很多

20. 你觉得疾病或治疗会导致自身魅力降低吗?

从没有

1

2

3

4

很多

21. 你吞咽唾液时有困难吗?

从没有

1

2

3

4

很多

22. 你吞咽时会被噎住吗?

从没有

1

2

3

4

很多

23. 你咳嗽吗?

从没有

1

2

3

4

很多

24. 你说话有困难吗?

从没有

1

2

3

4

很多

25. 你担心你体质量过轻吗?

从没有

1

2

3

4

很多

26. 若掉头发，请回答这个问题：你会因为掉头发而感觉沮丧心烦吗?

从没有

1

2

3

4

很多

更多问卷复制此问卷