《养老机构基本规范》强制性标准调研问卷
您好！为制定科学、可行的强制性标准《养老机构基本规范》，我们正在就标准条款相关内容开展调研问卷，贵机构的反馈将直接影响条款的最终确定，请如实回答相关问题，衷心感谢您的支持与配合！
1. 贵机构的地址
2. 贵机构民政备案床位数 ：___ 张
贵机构建筑面积：___ 平方米
当前入住老年人总数：___人
入住率___%
3. 贵机构经营性质是
公办公营
公建民营
民办民营
其他类型
4. 贵机构评定等级为几级
五级
四级
三级
二级
一级
无等级
5. 贵机构医疗服务形式
康复医院
护理院
内设护理站
内设医务室
内设诊所、卫生室
与医疗机构合作
其他类型
6. 贵机构工作人员配置（部分岗位）
机构员工总数：
人员数量
其中医生：
人员数量
其中护士：
人员数量
其中养老护理员：
人员数量
7. 目前机构各照护等级老年人照护比例分布情况
机构入住老年人数量：
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
实际在岗护理人员数：
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
8. 根据不同照护等级的工作量、人力成本等情况，请填写您认为最合适的分级照护比，如1（护理人员数）:5（老年人数）【白班】
能力完好：
护理人员数量
照护老年人数量
轻度失能：
护理人员数量
照护老年人数量
中度失能：
护理人员数量
照护老年人数量
重度失能：
护理人员数量
照护老年人数量
完全失能：
护理人员数量
照护老年人数量
9. 根据不同照护等级的工作量、人力成本等情况，请填写您认为最合适的分级照护比，如1（护理人员数）:5（老年人数）【夜班】
能力完好：
护理人员数量
照护老年人数量
轻度失能：
护理人员数量
照护老年人数量
中度失能：
护理人员数量
照护老年人数量
重度失能：
护理人员数量
照护老年人数量
完全失能：
护理人员数量
照护老年人数量
10. 贵机构分级照护巡视执行情况
巡视频次：每日巡视几次（含夜间）：
自理完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
巡视频次：夜间巡视几次：
自理完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
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