口腔健康素养与就医行为

1. 性别

男女

2. 年级

大一大二大三大四研究生及以上

3. 专业类别

医学类理工类文史类经管类艺术类农林类其他

4. 生源地

城市乡镇/农村

5. 月生活费（人民币）

1000元及以下1001~1500元1501~2000元2001~3000元3000元以上

6. 医保类型

城乡居民医保（含大学生医保）城镇职工医保商业保险无保险其他

7. 近一年内是否在看过牙医

是否

8. 就诊主要目的

牙痛、牙龈肿痛等急性不适补牙、根管治疗洗牙、牙周检查拔牙正畸（牙齿矫正）种植牙、镶牙常规口腔体检其他

9. 主要口腔问题

无明显问题龋齿（蛀牙）牙周炎/牙龈出血口臭牙齿敏感智齿问题牙齿不齐/正畸中其他

10. 您是否会关注自己的牙齿或口腔健康

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

11. 您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

12. 您是否能够读懂相关的文字信息，例如您的牙医给您的诊疗单

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

13. 您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

14. 您是否能够带您的家人或朋友去看牙医

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

15. 当您看牙医时，是否会请求其他人和您一起去

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

16. 您是否能够负担看牙医的费用(诊疗费和检查费)

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

17. 您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

18. 您是否知道怎样去看牙医

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

19. 您是否知道看牙医需要做些什么

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

20. 关于您的牙齿或口腔保健，您是否会征求牙科专业人员的意见

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

21. 关于您的牙齿或口腔保健，您是否能够利用牙医给的信息做出相应的决定

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

22. 您是否能够执行牙医的医嘱

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

23. 关于您的牙齿或口腔健康，您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定

完全不能(0分)比较困难(1分)一般(2分)比较容易(3分)没有任何困难(4分)

24. 我担心牙医会推荐并非真正需要的治疗

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

25. 我认为牙医的技术能力不足以处理我的口腔问题

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

26. 我觉得牙医会为了利益而夸大我的口腔病情

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

27. 我怀疑牙医在治疗中会偷工减料

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

28. 我认为牙医不会根据我的实际情况制定治疗方案

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

29. 我担心牙医使用的器械/材料质量不佳

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

30. 我觉得牙医不会对治疗效果负责

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

31. 我担心牙医会因我的牙齿状况而轻视我

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

32. 我觉得牙医不会耐心倾听我的口腔问题诉求

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

33. 我认为牙医不会用我能理解的语言解释治疗方案

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

34. 我和牙医交流时会感到紧张，难以表达自己的想法

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

35. 我觉得牙医不会主动告知治疗中的风险和注意事项

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

36. 我担心牙医会忽略我提出的治疗顾虑

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

37. 我认为牙医不会在治疗前充分和我沟通治疗流程

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

38. 坐上牙科治疗椅后，我会感到无助

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

39. 我觉得在治疗过程中完全没有自主决定的权利

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

40. 我担心治疗中牙医不会根据我的感受调整操作节奏

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

41. 我觉得在牙科治疗中无法随时要求暂停操作

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

42. 我认为牙医不会尊重我对治疗方式的选择

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

43. 治疗中我会因无法掌控局面而感到焦虑

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

44. 我担心牙医会在未征得我同意的情况下进行额外操作

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

45. 我觉得牙科治疗的过程完全由牙医主导，我没有参与感

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

46. 面对牙医的治疗安排，我只能被动接受

完全不同意不太同意一般比较同意完全同意

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