学生春季学期开学心理状态排查问卷
1. 姓名：__________
2. 学号：__________
1. 返校是否顺利？
A. 顺利
B. 一般
C. 不顺利
2. 开学适应状态？
A. 良好
B. 一般
C. 困难
3. 作息调整情况？
A. 规律
B. 基本规律
C. 紊乱
4. 学习状态？
A. 能跟上
B. 吃力
C. 无法投入
1. 近期主要情绪？（可多选）
A. 开心
B. 平静
C. 焦虑
D. 低落
E. 烦躁
F. 易怒
G. 其他
2. 焦虑/压力来源？（可多选）
A. 学业
B. 人际
C. 家庭
D. 经济
E. 情感
F. 就业
G. 无压力
H. 其他
3. 抑郁相关表现？（可多选）
A. 兴趣下降
B. 失眠
C. 食欲差
D. 自我否定
E. 无相关表现
F. 其他
4. 情绪持续时间？
A. 偶尔
B. 一周以内
C. 超过两周
1. 与同学/室友关系？
A. 融洽
B. 一般
C. 紧张
D. 冲突
2. 与家人沟通情况？
A. 良好
B. 一般
C. 疏远
D. 矛盾
3. 家庭近期重大变化？（可多选）
A. 无
B. 亲人患病
C. 经济困难
D. 家庭矛盾
E. 其他
1. 课程学习压力？
A. 无压力
B. 轻度压力
C. 中度压力
D. 重度压力
2. 考试/考证/实习/就业压力？
A. 无压力
B. 轻度压力
C. 中度压力
D. 重度压力
3. 生活适应、经济压力？
A. 无压力
B. 轻度压力
C. 中度压力
D. 重度压力
4. 对未来的迷茫程度？
A. 不迷茫
B. 轻度迷茫
C. 中度迷茫
D. 重度迷茫
1. 有无自伤、自杀想法或行为？
A. 无
B. 有想法，无行为
C. 有行为
2. 有无伤人、冲动、极端行为倾向？
A. 无
B. 偶尔有
C. 经常有
3. 有无重大心理创伤/突发应激事件？
A. 无
B. 有
4. 既往心理疾病/就诊史/服药史？
A. 无
B. 有
5. 近期是否出现明显异常言行？
A. 无
B. 有
1. 睡眠情况？
A. 正常
B. 入睡困难
C. 早醒
D. 多梦
E. 严重失眠
2. 饮食情况？
A. 正常
B. 食欲不振
C. 暴饮暴食
1. 心理状态等级？
A. 正常
B. 一般关注
C. 重点关注
D. 高危预警
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