维持性血液透析共病患者跌倒警觉度现状及影响因素分析

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1. 身高：cm
2. 体重：kg
3. 透析龄：（）月
4. 您的年龄段：
5. 性别：
6. 文化程度：
7. 婚姻状况：
8. 居住情况：
9. 医疗保险类型：
10. 原发病：
11. 透析频率：
12. 血管通路：
13. 近1年是否有跌倒史：
14. 慢性病种类：
15. 活动安全及环境的警觉性
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 尚可
  • 同意
  • 非常同意
当我感觉不舒服时，会先坐下来休息。
人多的时候，我会靠着墙走。
起床时，我会先坐十分钟才下床活动。
晚上睡觉，我一定会开小灯。
我会选择防滑的鞋子来穿。
浴室或厕所有没有装扶手，对我没有影响。
我习惯将东西堆放在床边以便拿取。
地板潮湿时，我就小心走，不会滑倒的。 
16. 身体功能的警觉度
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 尚可
  • 同意
  • 非常同意同意
虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的。
偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒。
我有助行器帮忙，下床活动不会跌倒的。 
虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的。 
虽然我的听力有所下降，但下床活动不会跌倒的。
虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的。 
17. 药物方面的警觉度
  • 非常同意
  • 同意
  • 尚可
  • 不同意
  • 非常不同意
我每天要服用四种以上的药物，但吃这些药物不会造成我跌倒 
虽然我服用的药有跌倒发生的可能性，但是因为吃习惯了，所以不会跌倒。
我知道每天吃的药有没有提高我跌倒的可能性。 
18. 行为认知警觉度
  • 非常同意
  • 同意
  • 尚可
  • 不同意
  • 非常不同意
我不喜欢麻烦护理人员
晚上上厕所，不好意思麻烦别人
我觉得自己不太可能跌倒
我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒
19. 身体方面
  • 是
  • 否
您觉得自己身体健康吗？
最近您的体重是否有突然,明显地减轻？（“明显减轻”指最 近半年内体重减少≥6kg，或是最近一个月内体重减少≥3kg）
您是否由于行走困难在日常生活中存有困难？
您是否由于难以保持身体平衡在日常生活存有困难？
您是否由于听力不好在日常生活存有困难？
您是否由于视力不好在日常生活存有困难？
您是否由于手上无力在日常生活存有困难？
您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难？
20. 心理方面
  • 是
  • 有时
  • 否
您记忆力差吗？
最近一个月您情绪低落吗？ 
最近一个月您紧张或焦虑吗？
21. 社会方面
  • 是
  • 否
您是否独居
您是否从别人那里得到是够的支持？
22. 社会方面
  • 是
  • 有时
  • 否
您是否怀念有亲友陪伴的日子？
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