23价肺炎球菌多糖疫苗驱动因素调查问卷

       您好！我们是郑州大学公共卫生学院科研工作人员，现邀请您参加“23价肺炎球菌多糖疫苗接种后人群接种意愿驱动因素”科研项目，以帮助改善河南省23价肺炎球菌多糖疫苗接种服务，整个调查过程大概需要几分钟。本次调查获取的信息仅用于科研，我们将对您的个人信息及相关资料严格保密。您的参与完全是自愿的，您有权拒绝参加或任何时点退出调查。您的参与将给我们提供莫大的帮助，如果您愿意参加调查，请填写以下问卷，感谢您的配合与支持！

1. 问卷编号
2. 您是否愿意参加本项目的调查
第一部分 接种信息
3. 此次疫苗是您本人接种，还是父母或子女接种（）
4. 如果是陪同父母和子女接种，他们的年龄是（）岁
5. 如果是陪同父母和子女接种，他们的性别是
第二部分:基本信息（未成年人填写监护人信息）
6. 您的年龄:（ ）岁
7. 您的性别:
8. 您的教育程度:
9. 您的职业 :
10. 您的居住地类型：
11. 您的家庭月整体收入水平:
12. 您平时对个人健康管理采用哪些措施（可多选）:
13. 您是否吸烟
第三部分:疫苗接种认知与行为
14. 您对23价肺炎疫苗的了解程度:
15. 您主要通过哪些渠道获取疫苗相关信息?（可多选）
16. 您是通过哪类互联网/社交媒体获取疫苗相关信息?
17. 您对疫苗接种的总体态度是?
18. 您是否接种过流感疫苗?
第四部分:疫苗接种驱动因素（基于WHO三大核心维度）
19. 维度一：有利环境
您认为当前疫苗接种的便利性如何?
20. 您在什么时间段选择接种23价肺炎疫苗的?
21. 您觉得接种疫苗费用负担大吗?
22. 您认为接种点的服务质量（如医护人员态度、流程清晰度）如何?
23. 维度二:社会影响
以下哪些社会因素对您的接种决策影响最大?（可多选）
24. 看到身边的人（比如家人、同事）接种了疫苗，您会不会也想接种??
25. 如果医生等专业人员自己也打疫苗，会不会让您更放心?
26. 维度三:个人动机
您选择接种疫苗的主要原因是?（可多选）
27. 您放心打这个疫苗吗?
28. 您觉得这个疫苗可以预防肺炎吗?
29. 若您对疫苗接种存在犹豫，主要顾虑是?（可多选，无犹豫者选“无顾虑”）
第五部分:信息与服务需求
30. 您最想了解疫苗哪些信息?（可多选）
31. 哪些做法会让您更愿意接种疫苗?（可多选）
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