宝宝基本信息调查表

1. 1. 宝宝姓名：________

2. 宝宝年龄：年____月____日

2. 性格特点：

活泼开朗安静内向敏感胆小独立自信

4. 3. 身体情况：□健康 □易感冒 □过敏史________

5. 4. 日常主要照顾人：□妈妈 □爸爸 □爷爷 □奶奶 □其他________

二、饮食情况

1. 吃饭情况：

正常挑食吃得慢食欲差

9. 2. 喜欢吃的食物：________________

10. 3. 不喜欢/不吃的食物：________________

4. 用餐习惯：

自己吃需要喂边玩边吃容易分心

三、语言表达

1. 语言能力：

能说完整句子词汇较少表达不太主动不太会说话

2. 与人交流：

愿意表达害羞少语需要引导

3. 是否能清楚表达需求：

是偶尔较少

四、兴趣爱好

19. 1. 喜欢的玩具/游戏：________________

20. 2. 喜欢的活动：□画画 □看书 □运动 □唱歌 □拼图 □其他____

3. 注意力情况：

稳定容易分心

五、日常习惯

1. 午睡：

需要不需要入睡困难

2. 如厕：

能自理需提醒偶尔尿裤子

3. 情绪状态：

稳定易哭闹易紧张焦虑

六、睡眠与作息

29. 1. 夜间睡眠时长： ____小时

入睡时间：____点

起床时间：____点

2. 睡眠习惯：

独自睡小床和家长同床需要抱睡怕黑需开灯

32. 3. 夜醒情况：□不醒 □偶尔醒 □频繁醒（夜醒原因：________）

33. 4. 睡前仪式：如讲故事、听儿歌、洗澡等________________

七、社交与情绪

1. 同伴交往：

喜欢和小朋友玩怕生容易和同伴发生冲突

37. 2. 情绪安抚方式：如抱一抱、听音乐、看绘本等________________

38. 3. 害怕的事物：如打雷、陌生人、黑暗等________________

4. 规则意识：

能遵守规则需要反复提醒抗拒规则

八、生活自理能力

1. 穿衣/脱衣：

完全自理需帮助不会

2. 洗漱：

能自己刷牙洗脸需提醒抗拒

3. 整理玩具：

能主动整理需提醒不愿整理

4. 洗手习惯：

饭前便后主动洗需提醒抗拒

九、照护重点与家长期望

49. 1. 家长最焦虑/最担心的问题：________________

50. 2. 希望重点帮助宝宝改善：___________________

51. 3. 特殊照护要求：________________

更多问卷复制此问卷