青少年情绪与状态自查问卷
亲爱的同学,你好!
1. 这份问卷是帮你了解自己最近2周的情绪和身体状态,没有对错之分,也没有“好”与“坏”的答案,只要根据你的真实感受填写就好。
2. 你填写的所有内容都会严格保密,只会给你最信任的家人查看,不会告诉老师、同学或其他任何人,请你放心填写。
3. 填写时间大概3分钟,每道题都要选,不要漏填哦。
4. 重要提醒:这份问卷仅为初步的状态参考,不能替代医院医生的专业诊断。如果你有任何不舒服的感受,一定要告诉信任的家人或朋友。
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
3. 对以前喜欢做的事(比如和朋友聊天、追剧、画画、运动、玩喜欢的游戏等),现在提不起劲,完全没兴趣
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
4. 经常感到情绪低落、心里空空的、难过,或者忍不住想哭
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
5. 我每天都会吃饭、喝水
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
6. 睡眠出现问题,要么很难睡着、半夜醒了就睡不着、醒得特别早,要么每天都睡不醒、不想起床
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
7. 食欲明显变化,要么完全不想吃东西、吃一点就饱,要么控制不住吃很多
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
8. 不管遇到什么事,我从来都不会紧张、不开心
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
9. 经常觉得自己很差劲、很失败,觉得自己让家人失望,或者很自卑
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
10. 8. 上课、写作业、看书的时候,很难集中注意力,很容易走神
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
11. 9. 我长这么大,从来没有走过路
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
12. 10. 动作或说话速度明显变慢,别人都能察觉;或者反过来,坐立不安、烦躁、动来动去,静不下来
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
13. 11. 总觉得身体很累、没力气,哪怕没做什么费力气的事,也一直很疲惫
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
14. 12. 我总能完全控制自己的情绪,从来不会烦躁、难过
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
15. 13. 有过“活着没意思”“不如死掉”的念头,或者想过伤害自己的办法
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
16. 14. 经常感到紧张、焦虑、心里发慌,或者坐立不安
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
17. 15. 控制不住地胡思乱想、过度担忧,没办法停下自己的担心
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
18. 16. 对各种各样的事情过度担忧,比如考试、学业、和同学的关系、家人的情况等
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
19. 17. 我每天24小时都处于极度难过、崩溃的状态,完全没办法做任何事
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
20. 18. 没办法放松下来,哪怕休息、放假的时候,也一直紧绷着
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
21. 19. 静不下来,坐立不安,或者出现手抖、身体发麻、心慌、尿床/控制不住上厕所的情况
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
22. 20. 很容易烦躁、生气,一点小事就控制不住情绪
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
23. 21. 经常感到害怕,总觉得会有不好的事情发生
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
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