健康儿童行为调查问卷——家庭版

尊敬的家长：

您好！

我们诚挚地邀请您和您的孩子参与一项关于儿童健康成长的研究。本研究旨在通过了解健康儿童的生长发育状况，为科学评估儿童生长规律、促进儿童整体健康水平提供重要的参考依据。

您的孩子被随机选为本次研究的健康对照组成员。您所提供的所有信息都将与性早熟患儿组的数据进行匿名化的对照分析，以帮助医学工作者更深入地理解儿童正常的生长发育模式。本研究严格遵循保密原则，问卷内容仅用于整体统计分析，绝不会泄露任何涉及您孩子个人隐私的信息。

您的参与对我们至关重要。您的宝贵贡献将为儿童健康领域的科学研究提供坚实的基础。填写本问卷大约需要占用您10-15分钟时间，感谢您的支持与合作！

1. 我已阅读上述信息，并决定（参与/不参与）这项问卷调查
第一部分：一般项目
2. 儿童编号（如：01、02）
3. 性别：
4. 年龄：
5. 出生日期：
6. 民族：
7. 现就读年级
8. 家庭居住地
9. 母亲的身高
10. 父亲的身高
11. 孩子目前的身高
12. 孩子的体重
13. 孩子是否为独生子女
14. 孩子的主要照护者
15. 母亲的文化程度
16. 父亲的文化程度
17. 母亲的职业
18. 父亲的职业
19. 家庭月收入
20. 有无既往史   （如：心脏病、哮喘、癫痫、甲状腺疾病、精神心理疾病等）
21. 填表者：
第二部分：社交能力
22. 请列出你的孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳、棒球等）？
23.

与同龄儿童相比， 他(她) 在这些项目上花去时间多少?

24. 与同龄儿童相比， 他(她)的运动水平如何?
25. 请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮， 看书， 弹琴等， 不包括看电视)
26. 与同龄儿童相比， 他(她)花在这些爱好上的时间多少?
27. 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？
28. 请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组情况
29. 与同龄的参与者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
30. 请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、搞卫生或照顾小孩）
31. 与同龄人相比，他（她做事质量）如何？
32. 你孩子有几个要好的朋友？
33. 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?
34. 与同龄儿童相比，你孩子与兄弟姊妹相处
35. 与同龄儿童相比，你孩子与其他儿童相处
36. 与同龄儿童相比，你孩子对父母的行为举止
37. 与同龄儿童相比，你孩子自己做事和游戏
38. 当前四门主课之一（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩
39. 当前四门主课之二（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩
40. 当前四门主课之三（如阅读、写作、算术、拼音等）成绩
41. 你孩子是否在特殊班级
42. 你孩子是否留过级
43. 你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括以上三个已问过的问题）
第三部分 行为问题

以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字(0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；轻度有或有时有此项表现，圈1；如无此项表现，圈0

44. 标题
  • 1.无此项表现
  • 2.轻度有或有时有此项表现
  • 3.明显有或经常有此项表现
行为幼稚与其年龄不符
过敏性症状
喜欢争论
哮喘病
举动像异性
随地大小便
喜欢吹牛或自夸
精神不能集中，注意力不能持久
老是想某些事情不能摆脱，强迫观念
坐立不定或活动过多
喜欢缠着大人或过分依赖
常说感到寂寞
糊里糊涂，如在云里雾中
常常哭叫
虐待动物
虐待、欺侮别人或吝啬
做白日梦或呆想
故意伤害自己活企图自杀
需要别人经常注意自己
破坏自己的东西
破坏家里或其它儿童的东西
在家不听话
在校不听话
不肯好好吃饭
不与其他儿童相处
有不良行为后不感到内疚
易嫉妒
吃喝不能作为食物的东西
除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方
怕上学
怕自己想坏念头或坏事
觉得自己必须十全十美
觉得或抱怨没有人喜欢自己
觉得别人存心作弄自己
觉得自己无用或有自卑感
身体经常弄伤，容易出事故
经常打架
常被人戏弄
爱和出麻烦的儿童在一起
听到某些实际上没有的声音
冲动或行为粗鲁
喜欢孤独
撒谎或欺骗
咬指甲
神经过敏，容易激动或紧张
动作紧张或带有抽动性
做噩梦
不被其他儿童喜欢
便秘
过度恐惧或担心
感到头昏
过份内疚
吃得过多
过份疲劳
身体过重
找不到原因的疼痛
找不到原因的头痛
找不到原因的恶心想吐
找不到原因的眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病）
找不到原因的发疹或其他皮肤病
找不到原因的腹部疼痛或绞痛
找不到原因的呕吐
找不到原因的其他躯体症状
对别人身体进行攻击
挖鼻孔、皮肤或身体其他部分
公开玩弄自己的生殖器
过多地玩弄自己的生殖器
功课差
动作不灵活
喜欢和年龄较大的儿童在一起
喜欢和年龄较小的儿童在一起
不肯说话
不断重复某些动作，强迫行为
离家出走
经常尖叫
守口如瓶，有事不说出来
看到某些实际上没有的东西
感到不自然或容易发窘
玩火（包括玩火柴或打火机等）
性方面问题
夸耀自己或胡闹
害羞或胆小
比大多数孩子睡得少
比大多数孩子睡得多（不包括赖床）
玩弄粪便
言语问题（例如：口齿不清）
茫然凝视
在家偷东西
在外偷东西
收藏自己不需要的东西(不包括集邮等爱好）
怪异行为（不包括其他条已提及者）
怪异想法（不包括其他条已提及者）
固执、绷着脸或容易激怒
情绪突然变化
常常生气
多疑
咒骂或讲粗话
声言要自杀
说梦话或有梦游
话太多
常戏弄他人
乱发脾气或脾气暴躁
对性的问题想得太多
威胁他人
吮吸大拇指
过份要求整齐清洁
睡眠不好
逃学
不够活跃，动作迟钝或精力不足
闷闷不乐，悲伤或抑郁
说话声音特别大
喝酒或使用成瘾药
损坏公物
白天遗尿
夜间遗尿
爱哭诉
希望成为异性
孤独、不合群
忧虑重重
其他问题
更多问卷 复制此问卷