公益心理咨询来访招募
1. 请填写您的姓名（此信息会严格保密）
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的学历
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
5. 期待咨询方式
线上（腾讯会议）
线下（北京林业大学心理中心咨询室）
6. 您能否接受您的案例信息用于内部的专业研讨及督导（将隐去涉及个人身份的信息，督导过程严格保密）
接受
不接受
7. 您能否接受在咨询过程中录音或会议录制（仅用于咨询记录、专业督导，严格保密）
接受
不接受
8. 您想要解决的问题
情绪问题
学业问题
人际关系问题
生涯规划问题
家庭关系问题
恋爱情感问题
职场压力问题
自我探索
其他（请注明具体内容）
9. 请简单描述一下您当前的问题
10. 问题持续时间
小于1个月
1-3个月
3-6个月
6个月及以上
11. 请描述一下您希望在此次咨询中获得的帮助或收获
12. 您是否有以下情况
确诊精神病史
家族精神病史
有自伤或自杀行为或意图计划
目前正在服用精神类药物（如抗抑郁、焦虑、双相药物等）
近两年内有服用过精神类药物
以上均无
13. 您是否曾接受或正在接受心理咨询
目前正在接受其他心理咨询
曾与1位咨询师做过心理咨询
曾与2位及以上咨询师做过心理咨询
以上均无
14. 请填写您的手机号（如果符合招募条件将在1周内联系您）
15. 请填写您的微信号
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